Komputronik S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Mar 7, 2017

FORMULARZ PEŁNOMOCNICTWA

na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy Komputronik S.A., które odbędzie się w dniu 3 kwietnia 2017 roku.

Akcjonariusz (osoba prawna lub inna jednostka organizacyjna):
………………………………………………………………………………………………………………………………. NAZWA PODMIOTU
……………………………………………………………………………………………………………………………….
NR KRS I SĄD REJESTROWY / NR REJESTRU
………………………………………………………………………………………………………………………………. ILOŚĆ AKCJI AKCJONARIUSZA
Dane kontaktowe Akcjonariusza (osoby prawnej lub innej jednostki organizacyjnej):
Miasto: …………………………………………………………………………
Kod pocztowy: ………………………………………………………………
Ulica i nr lokalu………………………………………………………………
Kontakt e-mail………………………………………………………………
Kontakt telefoniczny: ………………………………………………………
Niniejszym ustanawia pełnomocnikiem:
Pana /Panią ………………………………………………………………………………………………………………
IMIĘ I NAZWISKO PEŁNOMOCNIKA
legitymującego/ą się dowodem osobistym ………………………………………………………………………………
NR i SERIA DOWODU OSOBISTEGO pełnomocnika
wydanym przez…………………………………………………………………………………………………………
NAZWA ORGANU
………………………………………………………………………… NR PESEL PEŁNOMOCNIKA
………………………………………………………………………… NR NIP PEŁNOMOCNIKA
Dane kontaktowe Pełnomocnika:
Miasto: ………………………………………………………………………….
Kod pocztowy: …………………………………………………………………
Ulica i nr lokalu…………………………………………………………………
Kontakt e-mail…………………………………………………………………
Kontakt telefoniczny: …………………………………………………………

do reprezentowania Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki Komputronik S.A., które odbędzie się w dniu 3 kwietnia 2017 r. w Poznaniu (60-003), przy ulicy Wołczyńskiej 37 oraz w szczególności do zabierania głosu w jego trakcie z ............................ (wpisać liczbę akcji) akcji, podpisywania listy obecności i wykonywania prawa głosu z akcji w imieniu Akcjonariusza.

………………………….…………………………………………….

Podpis akcjonariusza / osób reprezentujących akcjonariusza