Komputronik S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Sep 4, 2017

FORMULARZ PEŁNOMOCNICTWA

na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy Komputronik S.A., które odbędzie się w dniu 29 września 2017 roku.

	……………………………………………………………………………………………………………………………….
	NAZWA PODMIOTU
	………………………………………………………………………………………………………………………………. NR KRS I SĄD REJESTROWY / NR REJESTRU
	……………………………………………………………………………………………………………………………….
	ILOŚĆ AKCJI AKCJONARIUSZA
	Dane kontaktowe Akcjonariusza (osoby prawnej lub innej jednostki organizacyjnej):
	Miasto: ………………………………………………………………………….
	Kod pocztowy: …………………………………………………………………
	Ulica i nr lokalu…………………………………………………………………
	Kontakt e-mail…………………………………………………………………
	Kontakt telefoniczny: …………………………………………………………
	Niniejszym ustanawia pełnomocnikiem:
	Pana /Panią ………………………………………………………………………………………………………………
	IMIĘ I NAZWISKO PEŁNOMOCNIKA
	legitymującego/ą się dowodem osobistym ……………………………………………………………………………… NR i SERIA DOWODU OSOBISTEGO pełnomocnika
	wydanym przez…………………………………………………………………………………………………………
	NAZWA ORGANU
	Miasto: ………………………………………………………………………….
	Kod pocztowy: …………………………………………………………………
………………………………………………………………………… NR PESEL PEŁNOMOCNIKA ………………………………………………………………………… NR NIP PEŁNOMOCNIKA Dane kontaktowe Pełnomocnika:	Ulica i nr lokalu………………………………………………………………… Kontakt e-mail…………………………………………………………………

do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki Komputronik S.A., które odbędzie się w dniu 29 września 2017 r. w Poznaniu (60-003), przy ulicy Wołczyńskiej 37 oraz w szczególności do zabierania głosu w jego trakcie z ............................ (wpisać liczbę akcji) akcji, podpisywania listy obecności i wykonywania prawa głosu z akcji w imieniu Akcjonariusza.

………………………….…………………………………………….

Podpis akcjonariusza / osób reprezentujących akcjonariusza