Komputronik S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Aug 26, 2016

FORMULARZ PEŁNOMOCNICTWA

na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy Komputronik S.A., które odbędzie się w dniu 23 września 2016 r.
Akcjonariusz (osoba fizyczna):
	Pan /Pani ………………………………………………………………………………………………………………
IMIĘ I NAZWISKO AKCJONARIUSZA
	legitymujący się dowodem osobistym …………………………………………………………………………
	NR i SERIA DOWODU OSOBISTEGO AKCJONARIUSZA
	wydanym przez……………………………………………………………………………………………………………
	NAZWA ORGANU
	NR PESEL …………………………………………………………………………………………………………………….
	………………………………………………………………………………………………………………………………… ILOŚĆ AKCJI AKCJONARIUSZA
Dane kontaktowe Akcjonariusza:
Miasto: ………………………………………………………………………….
Kod pocztowy: …………………………………………………………………
Ulica i nr lokalu…………………………………………………………………
Kontakt e-mail…………………………………………………………………
Kontakt telefoniczny: …………………………………………………………
Niniejszym ustanawia pełnomocnikiem:
	Pana /Panią …………………………………………………………………………………………………………………
	IMIĘ I NAZWISKO PEŁNOMOCNIKA
	legitymującego/ą się dowodem osobistym ………………………………………………………………………… NR i SERIA DOWODU OSOBISTEGO pełnomocnika
	wydanym przez…………………………………………………………………………………………………………………… NAZWA ORGANU
………………………………………………………………………… NR PESEL PEŁNOMOCNIKA
………………………………………………………………………… NR NIP PEŁNOMOCNIKA
Dane kontaktowe Pełnomocnika:
Miasto: ……………………………………………………………………….……
Kod pocztowy: ………………………………………………………….………
Ulica i nr lokalu………………………………………………………………
Kontakt e-mail……………………………………………………………………
Kontakt telefoniczny: ……………………………………………………………

do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki Komputronik S.A., które odbędzie się w dniu 23 września 2016 r. w Poznaniu (60-003), przy ulicy Wołczyńskiej 37 oraz w szczególności do zabierania głosu w jego trakcie z ............................ (wpisać liczbę akcji) akcji, podpisywania listy obecności i wykonywania prawa głosu z akcji w imieniu Akcjonariusza.