JR Holding SA

Proxy Solicitation & Information Statement • Oct 23, 2019

Wzór

……………………………… (miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielane przez osoby prawne i spółki osobowe do uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu JR HOLDING ASI S.A. z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 19 listopada 2019 roku

Ja niżej podpisany / My niżej podpisani:

	Imię i nazwisko ………………………………………………….…………………………………………………………………………….
	Adres e-mail …………………………………………………………… nr telefonu ………………………………………………….
	oraz Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………….……………………………………
	Adres e-mail ………………….………………………………………… nr telefonu …………….…………………………………….
	uprawnieni do działania w imieniu (firma Akcjonariusza)
	z siedzibą w , wpisanej do pod
	numerem , oświadczamy, że ……………………………………(firma Akcjonariusza)
	jest Akcjonariuszem JR HOLDING Alternatywna Spółka Inwestycyjna Spółka Akcyjna z siedzibą w
	Krakowie uprawnionym z ……………………………… (słownie:………………………………………………………)
	akcji zwykłych na okaziciela / imiennych uprzywilejowanych co do głosu* JR HOLDING Alternatywna
Spółka Inwestycyjna Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie

i niniejszym upoważniam/y:

		Pana/Panią ………………………………………………………………………………… (imię i nazwisko), posiadającego/ą
			PESEL ……………………… legitymującego/ą się ……… (wskazać rodzaj i numer
			dokumentu tożsamości), nr telefonu, adres e-mail
			albo ………………………………… (firma podmiotu) z siedzibą w ……………………………………………, pod
			adresem ……………………….………………………………… wpisanego do pod
			numerem nr telefonu , adres e-mail

do reprezentowania Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu JR HOLDING Alternatywna Spółka Inwestycyjna Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 19 listopada 2019 roku w Krakowie, a w szczególności do udziału oraz do głosowania w imieniu Akcjonariusza z …………………………….…… (słownie:……………………………..…) akcji / ze wszystkich akcji* zgodnie według uznania pełnomocnika.*

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania ………..……….……………… (firma Akcjonariusza) na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

Załączniki:

• odpis z rejestru Akcjonariusza

..…………………………………………….. (imię i nazwisko Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić