JR Holding SA

Proxy Solicitation & Information Statement • Oct 23, 2019

Wzór

………………………… (miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielane przez osoby fizyczne do uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu JR HOLDING ASI S.A. z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 19 listopada 2019 roku

	Ja niżej podpisany/a ………………………………………………………………………. (imię i nazwisko), posiadający/a
	PESEL……………………………………… legitymujący/a się dowodem osobistym nr ………………………,
	wydanym przez ……… nr telefonu………………………………… oświadczam,
	że jestem Akcjonariuszem JR HOLDING Alternatywna Spółka Inwestycyjna Spółka Akcyjna z siedzibą
	w Krakowie, uprawnionym z ………………………… (słownie: …………………………………………………………)
	akcji zwykłych na okaziciela / imiennych uprzywilejowanych co do głosu JR HOLDING ASI S.A. z
siedzibą w Krakowie

i niniejszym upoważniam:

Pana/Panią ………………………………………………………………………………… (imię i nazwisko), posiadającego/ą
PESEL ……….…………… legitymującego/ą się ………… (wskazać rodzaj i numer
dokumentu tożsamości) nr telefonu ………………………………… , adres e-mail
albo ………………………….……………………… (firma podmiotu)
z siedzibą w ……………………………………………………………………, adres …………………………………………………,
wpisanego do pod numerem
nr telefonu , adres e-mail
do reprezentowania mnie na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu JR HOLDING Alternatywna
Spółka Inwestycyjna Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 19 listopada 2019 roku
w Krakowie, a w szczególności do udziału i do głosowania w moim imieniu z ……………… (słownie:
………………………………………………) akcji / ze wszystkich akcji* według uznania pełnomocnika.

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania ………………….……………… (imię i nazwisko Akcjonariusza) na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

……………………………………………….. (imię i nazwisko Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić