AI assistant
Ipopema Securities S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2018
May 7, 2018
5660_rns_2018-05-07_f8f5871b-b033-423a-9e53-d01b75606d65.pdf
Proxy Solicitation & Information Statement
Open in viewerOpens in your device viewer
Pełnomocnictwo
do reprezentowania na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki pod firmą Copernicus Securities Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie w dniu 4 czerwca 2018 r.
DANE AKCJONARIUSZA: Osoba fizyczna:
| Pani/Pan …………………………………………………………………………………………………………………………………. |
|---|
| Imię i nazwisko akcjonariusza |
| …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Numer i seria Dowodu Osobistego Akcjonariusza oraz data ważności …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… |
| Numer PESEL Akcjonariusza …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… |
| Liczba akcji |
Adres zamieszkania Akcjonariusza:
| Ulica……………….…………………………………………………………………………….…………….…………………………… |
|---|
| Nr lokalu………….……………………………………………………………………………………………………………………… |
| Miasto……….….…………………………………………………………………………………………….………………………… |
| Kod pocztowy…………………………………………………………………………………………………………………………… |
| Kontakt e-mail…….…………………………………………………………………….………………………………………………… |
| Kontakt telefoniczny………………………………………………………………………………………………………………. |
Osoba prawna lub inna jednostka organizacyjna:
| …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… |
|---|
| Nazwa podmiotu …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… |
| Numer KRS / nr Rejestru |
| …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Numer NIP …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… |
| Liczba akcji |
| Adres Akcjonariusza: Ulica……….…………………………………….…….…………………………………………………………………………………… |
| Nr lokalu…….……………….……….……………………………………………………………………………………………………. |
| Miasto………………….……………………………………………………………………………………………………………………. |
| Kod pocztowy….………………….…………………………………………………………………………………………………… |
| Kontakt e-mail….……………………………………………………………………………………………………………………… |
| Kontakt telefoniczny………………………………….……………………………………………………………………………… |
DANE PEŁNOMOCNIKA:
| Panią/Pana ………….……………………………………………………………………………………………………………………… |
|---|
| Imię i nazwisko Pełnomocnika ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… |
| Numer i seria Dowodu Osobistego Pełnomocnika oraz data ważności |
| ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Numer PESEL Pełnomocnika |
| ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Numer NIP Pełnomocnika |
| Adres zamieszkania Pełnomocnika: |
| Ulica………….………………………………………………………………………………………………………………………………. |
| Nr lokalu………………………………………………………………………………………………………………………………………. |
| Miasto………………………………………………………………………………………………………………………………………… |
| Kod pocztowy…………………………………………………………………………………………………………………………… |
| Kontakt e-mail……………………………………………………………………………………………………………………………. |
| Kontakt telefoniczny………………………………………………………………………………………………………………… |
Niniejszym udzielam/my* wskazanemu powyżej Pełnomocnikowi pełnomocnictwa do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki pod firmą Copernicus Securities Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie zwołanym na dzień 4 czerwca 2018 r.
Niniejsze pełnomocnictwo upoważnia Pełnomocnika do wykonywania w moim/naszym* imieniu wszystkich uprawnień przysługujących mi/nam* z akcji Copernicus Securities S.A. w liczbie…………….…….., zgodnie z imiennym zaświadczeniem o prawie uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki w dniu 4 czerwca 2018 r., wystawionym przez ……………………………………………………o nadanym numerze ………………………………..
Dodatkowe informacje, wyłączenia, szczególne uprawnienia:
Znając konsekwencje karne składania fałszywych oświadczeń potwierdzam/potwierdzamy, że powyższe informacje są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym.
______________ _____________________________________ Miejscowość, data Podpis akcjonariusza lub osób reprezentujących akcjonariusza
* Niepotrzebne skreślić
_____________________________________