Investeko Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • Jun 2, 2016

FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE INVESTEKO S.A.

Stosowanie niniejszego formularza nie jest obowiązkiem akcjonariusza i nie stanowi warunku oddania głosu przez pełnomocnika. Niniejszy formularz nie zastępuje dokumentu pełnomocnictwa.

Dane Mocodawcy:

Imię/Nazwisko/Firma: ………………… Adres zamieszkania/Siedziby: ………………… PESEL/REGON: ……………………… Nr dowodu osobistego/innego dokumentu: ……………………………

Dane Pełnomocnika:

Imię/Nazwisko/Firma: ………………… Adres zamieszkania/Siedziby: ………………… PESEL/REGON: ……………………… Nr dowodu osobistego/innego dokumentu: ……………………………

Zamieszczone poniżej tabele umożliwiające zamieszczenie instrukcji dla pełnomocnika odwołują się do projektów uchwał zamieszczonych wraz z opublikowanym ogłoszeniem o zwołaniu Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia. Zarząd Spółki zwraca uwagę, że projekty te mogą różnić się od uchwał poddanych pod głosowanie bezpośrednio na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki i zaleca poinstruowanie pełnomocnika o sposobie postępowania w takim przypadku.

Mocodawca wydaje instrukcję poprzez wstawienie znaku "X" w odpowiedniej rubryce. W przypadku chęci udzielenia innych lub dalszych instrukcji Mocodawca powinien wypełnić rubrykę "Dalsze/inne instrukcje" określając w niej sposób wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika.

W przypadku, gdy Mocodawca podejmie decyzję o głosowaniu odmiennie z posiadanych akcji proszony jest o wskazanie w odpowiedniej rubryce liczby akcji, z których pełnomocnik ma głosować "za", "przeciw" lub ma "wstrzymać się od głosu". W braku wskazania liczby akcji uznaje się, że pełnomocnik upoważniony jest do głosowania we wskazany sposób z wszystkich akcji posiadanych przez akcjonariusza.

Podjęcie uchwały w sprawie wyboru Przewodniczącego Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

ZA		PRZECIW		WSTRZYMUJĘ SIĘ		WG PEŁNOMOCNIKA	UZNANIA
Liczba	akcji:	Liczba	akcji:	Liczba	akcji:	Liczba	akcji:
…………		…………		…………		…………

W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: …………

Podjęcie uchwały w sprawie przyjęcia porządku obrad.

ZA		PRZECIW		WSTRZYMUJĘ SIĘ		WG PEŁNOMOCNIKA	UZNANIA
Liczba	akcji:	Liczba	akcji:	Liczba	akcji:	Liczba	akcji:
…………		…………		…………		…………

W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: …………

Dalsze/inne instrukcje: ……………………………

Podjecie uchwały w sprawie zatwierdzenia sprawozdania Zarządu z działalności Spółki za rok 2015.

ZA		PRZECIW		WSTRZYMUJĘ SIĘ		WG PEŁNOMOCNIKA	UZNANIA
Liczba	akcji:	Liczba	akcji:	Liczba	akcji:	Liczba	akcji:
…………		…………		…………		…………

W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: …………

Dalsze/inne instrukcje: ……………………………

Podjęcie uchwały w sprawie zatwierdzenia sprawozdania finansowego za rok obrotowy od 1 stycznia 2015 r. do 31 grudnia 2015 r.

ZA		PRZECIW		WSTRZYMUJĘ SIĘ		WG PEŁNOMOCNIKA	UZNANIA
Liczba	akcji:	Liczba	akcji:	Liczba	akcji:	Liczba	akcji:
…………		…………		…………		…………

W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: …………

Podjęcie uchwały w sprawie podziału zysku netto za rok 2015.

ZA		PRZECIW		WSTRZYMUJĘ SIĘ		WG PEŁNOMOCNIKA	UZNANIA
Liczba	akcji:	Liczba	akcji:	Liczba	akcji:	Liczba	akcji:
…………		…………		…………		…………

W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: …………

Dalsze/inne instrukcje: ……………………………

Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia Prezesowi Zarządu absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2015.

Imię i nazwisko Prezesa Zarządu: Arkadiusz Primus

ZA		PRZECIW		WSTRZYMUJĘ SIĘ		WG PEŁNOMOCNIKA	UZNANIA
Liczba	akcji:	Liczba	akcji:	Liczba	akcji:	Liczba	akcji:
…………		…………		…………		…………

W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: …………

Dalsze/inne instrukcje: ……………………………

Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia Wiceprezes Zarządu Spółki absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2015.

Imię i nazwisko Wiceprezes Zarządu: Katarzyna Janik

ZA		PRZECIW		WSTRZYMUJĘ SIĘ		WG PEŁNOMOCNIKA	UZNANIA
Liczba	akcji:	Liczba	akcji:	Liczba	akcji:	Liczba	akcji:
…………		…………		…………		…………

W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: …………

Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia Wiceprezes Zarządu Spółki absolutorium z wykonania obowiązków w okresie 15.12.2015-31.12.2015 r..

Imię i nazwisko Wiceprezes Zarządu: Justyna Pogan

ZA		PRZECIW		WSTRZYMUJĘ SIĘ		WG PEŁNOMOCNIKA	UZNANIA
Liczba	akcji:	Liczba	akcji:	Liczba	akcji:	Liczba	akcji:
…………		…………		…………		…………

W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: …………

Dalsze/inne instrukcje: ……………………………

Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia Członkowi Zarządu Spółki absolutorium z wykonania obowiązków w okresie 1.01.2015-15.12.2015 r..

Imię i nazwisko członka Zarządu: Piotr Góral

ZA		PRZECIW		WSTRZYMUJĘ SIĘ		WG PEŁNOMOCNIKA	UZNANIA
Liczba	akcji:	Liczba	akcji:	Liczba	akcji:	Liczba	akcji:
…………		…………		…………		…………

W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: …………

Dalsze/inne instrukcje: ……………………………

Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia Przewodniczącemu Rady Nadzorczej Spółki absolutorium z wykonania przez niego obowiązków w roku obrotowym 2015.

Imię i nazwisko członka Rady Nadzorczej: Aleksander Karkos

ZA		PRZECIW		WSTRZYMUJĘ SIĘ		WG PEŁNOMOCNIKA	UZNANIA
Liczba	akcji:	Liczba	akcji:	Liczba	akcji:	Liczba	akcji:
…………		…………		…………		…………

W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: …………

Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia Wiceprzewodniczącej Rady Nadzorczej Spółki absolutorium z wykonania przez nią obowiązków w okresie 1.01.2015 – 1.06.2015 r..

Imię i nazwisko członka Rady Nadzorczej: Barbara Domogała

ZA		PRZECIW		WSTRZYMUJĘ SIĘ		WG PEŁNOMOCNIKA	UZNANIA
Liczba	akcji:	Liczba	akcji:	Liczba	akcji:	Liczba	akcji:
…………		…………		…………		…………

W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: …………

Dalsze/inne instrukcje: ……………………………

Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia Wiceprzewodniczącemu Rady Nadzorczej Spółki absolutorium z wykonania przez nią obowiązków w okresie 29.06.2015 – 31.12.2015 r..

Imię i nazwisko członka Rady Nadzorczej: Jacek Krzyżanowski

ZA		PRZECIW		WSTRZYMUJĘ SIĘ		WG PEŁNOMOCNIKA	UZNANIA
Liczba	akcji:	Liczba	akcji:	Liczba	akcji:	Liczba	akcji:
…………		…………		…………		…………

W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: …………

Dalsze/inne instrukcje: ……………………………

Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia Członkini Rady Nadzorczej Spółki absolutorium z wykonania przez nią obowiązków w roku obrotowym 2015.

Imię i nazwisko członkini Rady Nadzorczej: prof. Czesława Rosik - Dulewska

ZA		PRZECIW		WSTRZYMUJĘ SIĘ		WG PEŁNOMOCNIKA	UZNANIA
Liczba	akcji:	Liczba	akcji:	Liczba	akcji:	Liczba	akcji:
…………		…………		…………		…………

W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: …………

Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia Członkowi Rady Nadzorczej Spółki absolutorium z wykonania przez niego obowiązków w roku obrotowym 2015.

Imię i nazwisko członka Rady Nadzorczej: Roman Pęcherz

ZA		PRZECIW		WSTRZYMUJĘ SIĘ		WG PEŁNOMOCNIKA	UZNANIA
Liczba	akcji:	Liczba	akcji:	Liczba	akcji:	Liczba	akcji:
…………		…………		…………		…………

W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: …………

Dalsze/inne instrukcje: ……………………………

Podjęcie uchwały w sprawie udzielenia Członkowi Rady Nadzorczej Spółki absolutorium z wykonania przez niego obowiązków w roku obrotowym 2015.

Imię i nazwisko członka Rady Nadzorczej: Grzegorz Primus

ZA		PRZECIW		WSTRZYMUJĘ SIĘ		WG PEŁNOMOCNIKA	UZNANIA
Liczba	akcji:	Liczba	akcji:	Liczba	akcji:	Liczba	akcji:
…………		…………		…………		…………

W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: …………

Dalsze/inne instrukcje: ……………………………

Podjęcie uchwały w sprawie zmiany § 2 Statutu Spółki

ZA		PRZECIW		WSTRZYMUJĘ SIĘ		WG UZNANIA PEŁNOMOCNIKA
Liczba	akcji:	Liczba	akcji:	Liczba	akcji:	Liczba	akcji:
…………		…………		…………		…………

W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: …………

Podjęcie uchwały w sprawie emisji obligacji serii C

ZA	PRZECIW		WSTRZYMUJĘ SIĘ		WG UZNANIA PEŁNOMOCNIKA
Liczba	akcji:	Liczba	akcji:	Liczba	akcji:	Liczba	akcji:
…………		…………		…………		…………

W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: …………

Dalsze/inne instrukcje: ……………………………

Podjęcie uchwały w sprawie powołania Przewodniczącego Rady Nadzorczej II Kadencji.

Imię i nazwisko ……………………………….

ZA		PRZECIW		WSTRZYMUJĘ SIĘ		WG UZNANIA PEŁNOMOCNIKA
Liczba	akcji:	Liczba	akcji:	Liczba	akcji:	Liczba	akcji:
…………		…………		…………		…………

W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: …………

Dalsze/inne instrukcje: ……………………………

Podjęcie uchwały w sprawie powołania Wiceprzewodniczącego Rady Nadzorczej II Kadencji.

Imię i nazwisko………………………………

ZA		PRZECIW		WSTRZYMUJĘ SIĘ		WG UZNANIA PEŁNOMOCNIKA
Liczba	akcji:	Liczba	akcji:	Liczba	akcji:	Liczba	akcji:
…………		…………		…………		…………

W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: …………

Podjęcie uchwały w sprawie powołania Członka Rady Nadzorczej II Kadencji.

Imię i nazwisko………………

ZA		PRZECIW		WSTRZYMUJĘ SIĘ		WG UZNANIA PEŁNOMOCNIKA
	Liczba	akcji:	Liczba	akcji:	Liczba	akcji:	Liczba	akcji:
	…………		…………		…………		…………

W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: …………

Dalsze/inne instrukcje: ……………………………

Podjęcie uchwały w sprawie powołania Członka Rady Nadzorczej II Kadencji.

Imię i nazwisko………………

ZA	PRZECIW		WSTRZYMUJĘ SIĘ		WG UZNANIA PEŁNOMOCNIKA
Liczba	akcji:	Liczba	akcji:	Liczba	akcji:	Liczba	akcji:
…………		…………		…………		…………

W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: …………

Podjęcie uchwały w sprawie powołania Członka Rady Nadzorczej II Kadencji.

Imię i nazwisko………………

ZA	PRZECIW		WSTRZYMUJĘ SIĘ		WG UZNANIA PEŁNOMOCNIKA
Liczba	akcji:	Liczba	akcji:	Liczba	akcji:	Liczba	akcji:
…………		…………		…………		…………

W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw: …………

Dalsze/inne instrukcje: ……………………………

………………………………… Podpis Mocodawcy