IndygoTech Minerals S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Sep 6, 2019

……………………………(miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielone przez osobę prawną do uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Prime Minerals S.A. z siedzibą w Grodzisku Mazowieckim zwołanym na dzień 9 października 2019 r.

Ja niżej podpisany/My niżej podpisani,

imię i nazwisko ………………………………………………………………………, adres e-mail ……………………………………, nr telefonu …………………… oraz imię i nazwisko ……………………………………………………………………………, adres e-mail
……………………………………, nr telefonu …………………… uprawniony (-eni) do działania w imieniu (firma Akcjonariusza) z siedzibą w , wpisanej do pod numerem
, oświadczam (-y), że reprezentowany przeze mnie (przez nas) podmiot jest Akcjonariuszem Prime Minerals S.A. z siedzibą w Grodzisku Mazowieckim, uprawnionym do
wykonywania prawa głosu z ………………… (słownie: ……………………………………………………)
akcji zwykłych na okaziciela Prime Minerals S.A. z siedzibą w Grodzisku Mazowieckim ("Spółka") i niniejszym upoważniam (-y): Pana/Panią …………………………………………… (imię i nazwisko),
legitymującego/ą się ……… (wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości), nr telefonu , adres e-mail
albo …………………………………………………………………… (firma podmiotu) z siedzibą w
……………………, adres ……………………………………………, wpisaną do
pod numerem , nr telefonu
, adres e-mail do reprezentowania Akcjonariusza na
Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Prime Minerals S.A. z siedzibą w Grodzisku Mazowieckim
zwołanym na dzień 9 października 2019 r. o godzinie 11.00 w siedzibie Spółki (ul. Traugutta 42a,
Grodzisk Mazowiecki), a w szczególności do udziału i zabierania głosu na Nadzwyczajnym Walnym
Zgromadzeniu, do podpisania listy obecności oraz do głosowania w imieniu Akcjonariusza z ……… (słownie: ………………………………………………………………………) akcji/ze
wszystkich akcji zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania/według uznania pełnomocnika.
Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania Akcjonariusza na
Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach
Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia. Pełnomocnik jest upoważniony/nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

Załączniki: - odpis z rejestru Akcjonariusza

………………………………….. …………………………………..

(imię i nazwisko) (imię i nazwisko)

* niepotrzebne skreślić