IndygoTech Minerals S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Sep 6, 2019

……………………………… (miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielone przez osobę fizyczną do uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Prime Minerals S.A. z siedzibą w Grodzisku Mazowieckim zwołanym na dzień 9 października 2019 r.

				Ja niżej podpisany/a …………………………………………… (imię i nazwisko), legitymujący/a się
dowodem	,	osobistym	nr		………………,			wydanym	przez zamieszkały/a
………	…………………………………………………………………………………… (adres) …………………………………………………… oświadczam, że	adres	e-mail					numer	telefonu
wykonywania	jestem Akcjonariuszem Prime Minerals S.A. z siedzibą w Grodzisku Mazowieckim, uprawnionym do …………………………………………………………………………) akcji zwykłych na okaziciela Prime Minerals S.A. z siedzibą w Grodzisku Mazowieckim ("Spółka") i niniejszym upoważniam:	prawa	głosu		z		…………………		(słownie:
Pana/Panią	……… (wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości ze zdjęciem) numer telefonu , adres e-mail albo …………………………………………………………………… ………………………………………………, adres ……………………………………………, wpisanego		……………………………………………		(imię i	nazwisko), (firma	podmiotu)	legitymującego/ą z	się siedzibą w
Wyżej pełnomocnictwa.	do pod numerem numer telefonu , adres e-mail do reprezentowania mnie na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Prime Minerals S.A. z siedzibą w Grodzisku Mazowieckim zwołanym na dzień 9 października 2019 r. o godzinie 11.00 w siedzibie Spółki (ul. Traugutta 42a, 05-825 Grodzisk Mazowiecki), a w szczególności do udziału i zabierania głosu na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, do podpisania listy obecności oraz do głosowania w moim imieniu z ……… (słownie: …………………………………………………………) akcji/ze wszystkich akcji zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania / według uznania pełnomocnika. wymieniony …………………………….……………… (imię i nazwisko Akcjonariusza) na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia. Pełnomocnik jest upoważniony/nie jest upoważniony* do udzielania dalszego		pełnomocnik	pozostaje		umocowany	do		reprezentowania

……………………….. (imię i nazwisko)

Wzór