IndygoTech Minerals S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Sep 6, 2019

FORMULARZ¹

WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU SPÓŁKI POD FIRMĄ PRIME MINERALS SPÓŁKA AKCYJNA Z SIEDZIBĄ W GRODZISKU MAZOWIECKIM

UMOCOWANIE

Akcjonariusz – Mocodawca:
Imię i Nazwisko2 / firma3:
Adres zamieszkania2 /	Kraj:
	Miejscowość:
	Kod pocztowy:
siedziby3:	Ulica:
	Numer domu i lokalu:
PESEL2 / REGON3:
NIP:
Nazwa i numer dokumentu
potwierdzającego tożsamość
Akcjonariusza2:
Numer rejestrowy i
wskazanie sądu / organu
rejestrowego właściwego
dla Akcjonariusza3:
	Akcje zwykłe:
	Akcje uprzywilejowane
Liczba akcji posiadanych	co do głosu:
przez Akcjonariusza objęta	Akcje uprzywilejowane
pełnomocnictwem:	w innym zakresie, ze
	wskazaniem rodzaju
	uprzywilejowania:
Liczba głosów, którymi
dysponuje Pełnomocnik na
podstawie pełnomocnictwa:
Pełnomocnik Akcjonariusza:
Imię i nazwisko:
	Kraj:
	Miejscowość:

Adres zamieszkania:	Kod pocztowy:
	Ulica:
	Numer domu i lokalu:

PESEL:
NIP:
Nazwa i numer dokumentu
potwierdzającego tożsamość
Pełnomocnika:
Data udzielenia
pełnomocnictwa:

Niniejszym Akcjonariusz – Mocodawca potwierdza, iż w dniu .................................................... r., udzielił Pełnomocnikowi Akcjonariusza pełnomocnictwa⁴ do udziału w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki pod firmą Prime Minerals Spółka Akcyjna z siedzibą w Grodzisku Mazowieckim, przy ulicy Traugutta 42A, 05-825 Grodzisk Mazowiecki, wpisaną do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000426498, prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIV Wydział Gospodarczy KRS, posiadającej NIP: 897-174-35-06 oraz REGON: 020739787,, zwana dalej: "Spółką", zwołanym na dzień 9 października 2019 roku, na godz. 11.00 w siedzibie Spółki w Grodzisku Mazowieckim, przy ul. Traugutta 42A i zabierania głosu w jego trakcie, podpisania listy obecności oraz głosowania w imieniu Akcjonariusza – Mocodawcy ze wszystkich posiadanych przez niego w Spółce akcji, wskazanych w treści pełnomocnictwa, nad uchwałami Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia, których proponowana treść została ogłoszona przez Spółkę.

Podpis Mocodawcy
potwierdzający fakt
udzielenia pełnomocnictwa:

¹ Należy uzupełnić wolne pola oraz wykreślić pola zbędne w sposób uniemożliwiający dokonywanie w nich uzupełnień.

² Dotyczy akcjonariusza będącego osobą fizyczną.

³ Dotyczy akcjonariusza będącego osobą prawną, bądź jednostką organizacyjną nie posiadającą osobowości prawnej.

⁴ Dokument pełnomocnictwa należy dołączyć do niniejszego FORMULARZA.

INSTRUKCJA DLA PEŁNOMOCNIKA

Numer uchwały:	Instrukcja dotycząca Uchwały5:	Liczba oddanych głosów:
Uchwała Nr 1 w sprawie: wyboru Przewodniczącego	"ZA"
	"WSTRZYMUJĘ SIĘ"
Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia	"PRZECIW"
	Zgłoszenie sprzeciwu6:
	"ZA"
Uchwała Nr 2	"WSTRZYMUJĘ SIĘ"
w sprawie: wyboru komisji Skrutacyjnej	"PRZECIW"
	Zgłoszenie sprzeciwu6:
	"ZA"
Uchwała Nr 3	"WSTRZYMUJĘ SIĘ"
W sprawie przyjęcia porządku obrad	"PRZECIW"
Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia	Zgłoszenie sprzeciwu6:
Uchwała Nr 4	"ZA"
w sprawie zatwierdzenia sprawozdania	"WSTRZYMUJĘ SIĘ"
Rady Nadzorczej Spółki za rok obrotowy	"PRZECIW"
kończący się 31 grudnia 2018 roku	Zgłoszenie sprzeciwu6:
Uchwała Nr 5	"ZA"
w sprawie zatwierdzenia sprawozdania	"WSTRZYMUJĘ SIĘ"
Zarządu z działalności Spółki w roku	"PRZECIW"
obrotowym kończącym się 31 grudnia
2018 roku	Zgłoszenie sprzeciwu6:
Uchwała Nr 6	"ZA"
w sprawie zatwierdzenia sprawozdania	"WSTRZYMUJĘ SIĘ"
Zarządu z działalności Grupy Kapitałowej	"PRZECIW"
Spółki w roku obrotowym kończącym się 31 grudnia 2018 roku	Zgłoszenie sprzeciwu6:
	"ZA"
Uchwała Nr 7 w sprawie zatwierdzenia sprawozdania	"WSTRZYMUJĘ SIĘ"
finansowego Spółki za rok obrotowy	"PRZECIW"
kończący się 31 grudnia 2018 roku	Zgłoszenie sprzeciwu6:
Uchwała Nr 8	"ZA"
w sprawie zatwierdzenia	"WSTRZYMUJĘ SIĘ"
skonsolidowanego sprawozdania	"PRZECIW"
finansowego Grupy Kapitałowej Spółki za
rok obrotowy kończący się 31 grudnia 2018 roku	Zgłoszenie sprzeciwu6:

Uchwała Nr 9 w sprawie pokrycia straty Spółki za rok obrotowy kończący się 31 grudnia 2018 roku	"ZA"
	"WSTRZYMUJĘ SIĘ"
	"PRZECIW"
	Zgłoszenie sprzeciwu6:
Uchwała Nr 10 w sprawie udzielenia panu Pawłowi Lisowi absolutorium z wykonania przez	"ZA"
	"WSTRZYMUJĘ SIĘ"
niego obowiązków Prezesa Zarządu Spółki w roku obrotowym kończącym się	"PRZECIW"
31 grudnia 2018 roku	Zgłoszenie sprzeciwu6:
Uchwała Nr 11 W sprawie udzielenia panu Marcinowi Kozakowi absolutorium z wykonania przez niego obowiązków Członka Zarządu Spółki w roku obrotowym kończącym się 31 grudnia 2018 roku	"ZA"
	"WSTRZYMUJĘ SIĘ"
	"PRZECIW"
	Zgłoszenie sprzeciwu6:
Uchwała Nr 12	"ZA"
w sprawie udzielenia panu Pawłowi Jarskiemu absolutorium z wykonania przez niego obowiązków Członka Rady Nadzorczej Spółki w roku obrotowym kończącym się 31 grudnia 2018 roku	"WSTRZYMUJĘ SIĘ"
	"PRZECIW"
	Zgłoszenie sprzeciwu6:
Uchwała Nr 13 w sprawie udzielenia pani Agacie Jarskiej	"ZA"
absolutorium z wykonania przez nią obowiązków Członka Rady Nadzorczej	"WSTRZYMUJĘ SIĘ"
Spółki w roku obrotowym kończącym się 31 grudnia 2018 roku	"PRZECIW"
	Zgłoszenie sprzeciwu6:
Uchwała Nr 14	"ZA"
w sprawie udzielenia panu Jarosławowi Michalikowi absolutorium z wykonania	"WSTRZYMUJĘ SIĘ"
przez niego obowiązków Członka Rady	"PRZECIW"
Nadzorczej Spółki w roku obrotowym kończącym się 31 grudnia 2018 roku	Zgłoszenie sprzeciwu6:

Uchwała Nr 15 w sprawie udzielenia panu Markowi Piosikowi absolutorium z wykonania przez niego obowiązków Członka Rady Nadzorczej Spółki w roku obrotowym kończącym się 31 grudnia 2018 roku	"ZA"
	"WSTRZYMUJĘ SIĘ"
	"PRZECIW"
	Zgłoszenie sprzeciwu6:
Uchwała Nr 16 w sprawie udzielenia panu Krzysztofowi Majcherowi absolutorium z wykonania przez niego obowiązków Członka Rady Nadzorczej Spółki w roku obrotowym kończącym się 31 grudnia 2018 roku	"ZA"
	"WSTRZYMUJĘ SIĘ"
	"PRZECIW"
	Zgłoszenie sprzeciwu6:
Uchwała Nr 17 powołania członka Rady Nadzorczej	"ZA"
	"WSTRZYMUJĘ SIĘ"
	"PRZECIW"
	Zgłoszenie sprzeciwu6:
Uchwała Nr 18 zatwierdzenia Członka Rady Nadzorczej wybranego przez Radę Nadzorczą	"ZA"
	"WSTRZYMUJĘ SIĘ"
	"PRZECIW"
	Zgłoszenie sprzeciwu6:
Podpis Mocodawcy potwierdzający fakt udzielenia instrukcji Pełnomocnikowi:

⁵ Pozycje w kolumnie wypełnia Akcjonariusz – Mocodawca określając, w jaki sposób powinien głosować Pełnomocnik Akcjonariusza w odniesieniu do każdej z uchwał, nad którą ma głosować Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie, poprzez wstawienie symbolu X we właściwym polu oraz określenie w polu Liczba oddanych głosów, liczby głosów którymi głosuje w dany sposób.

⁶ Zgłoszenie sprzeciwu jest dopuszczalne jeżeli Akcjonariusz – Mocodawca głosował przeciwko uchwale.