IndygoTech Minerals S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2019

Oct 16, 2019

……………………………… (miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielone przez osobę fizyczną do uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Prime Minerals S.A. z siedzibą w Grodzisku Mazowieckim zwołanym na dzień 16 grudnia 2019 r.

		Ja niżej podpisany/a …………………………………………… (imię i nazwisko), legitymujący/a się dowodem
osobistym	nr	………………,	wydanym	przez
		,		zamieszkały/a
		……………………………………………………………………………………………		(adres)
		adres e-mail numer telefonu ……………………………………………………
oświadczam, że

jestem Akcjonariuszem Prime Minerals S.A. z siedzibą w Grodzisku Mazowieckim, uprawnionym do wykonywania prawa głosu z ………………… (słownie: …………………………………………………………………………) akcji zwykłych na okaziciela Prime Minerals S.A. z siedzibą w Grodzisku Mazowieckim ("Spółka") i niniejszym upoważniam: Pana/Panią …………………………………………… (imię i nazwisko), legitymującego/ą się ………......................................... (wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości ze zdjęciem) numer telefonu ............................................... , adres e-mail ................................................................... albo ……………………………………..……………………………….. (firma podmiotu) z siedzibą w ……………………………………………….., adres ……………………………………………..., wpisanego do ............................................................ pod numerem ........................................................ numer telefonu ............................................... , adres e-mail .......................................................................... do reprezentowania mnie na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Prime Minerals S.A. z siedzibą w Grodzisku Mazowieckim zwołanym na dzień 16 grudnia 2019 r. o godzinie 11.00 w siedzibie Spółki (ul. Traugutta 42a, 05-825 Grodzisk Mazowiecki), a w szczególności do udziału i zabierania głosu na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, do podpisania listy obecności oraz do głosowania w moim imieniu z ……….......... (słownie: …………………………………………………………) akcji/ze wszystkich akcji* zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania / według uznania pełnomocnika.*

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania …………………………….……………… (imię i nazwisko Akcjonariusza) na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia. Pełnomocnik jest upoważniony/nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

……………………….. (imię i nazwisko)

Wzór

* niepotrzebne skreślić