IndygoTech Minerals S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2018

Jun 11, 2018

……………………………… (miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielone przez osobę fizyczną do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Prime Minerals S.A. z siedzibą w Grodzisku Mazowieckim zwołanym na dzień 28 czerwca 2018 r.

				Ja niżej podpisany/a …………………………………………… (imię i nazwisko), legitymujący/a się
dowodem		osobistym	nr	………………, ,		wydanym		przez zamieszkały/a
………	(adres)	adres	e-mail	…………………………………………………………………………………… …………………………………………………… oświadczam, że jestem Akcjonariuszem Prime Minerals			numer	telefonu
…………………		(słownie:		S.A. z siedzibą w Grodzisku Mazowieckim, uprawnionym do wykonywania prawa głosu z …………………………………………………………………………)				akcji
niniejszym	upoważniam:		Pana/Panią	zwykłych na okaziciela Prime Minerals S.A. z siedzibą w Grodzisku Mazowieckim ("Spółka") i …………………………………………… legitymującego/ą się ……… (wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości			(imię i	nazwisko),
ze	zdjęciem)	numer	telefonu			,	adres	e-mail albo
				…………………………………………………………………… ………………………………………………, adres ……………………………………………, wpisanego	(firma	podmiotu)	z	siedzibą w
				do pod numerem numer telefonu , adres e-mail
				do reprezentowania mnie na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Prime Minerals S.A. z siedzibą w Grodzisku Mazowieckim zwołanym na dzień 28 czerwca 2018 r. o godzinie 11.00, w siedzibie Spółki
				(ul. Traugutta 42a, 05-825 Grodzisk Mazowiecki), a w szczególności do udziału i zabierania głosu na
imieniu	z ………		(słownie:	Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, do podpisania listy obecności oraz do głosowania w moim …………………………………………………………) wszystkich akcji zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania / według uznania pełnomocnika.				akcji/ze
Wyżej	wymieniony		pełnomocnik	pozostaje …………………………….……………… (imię i nazwisko Akcjonariusza) na Nadzwyczajnym Walnym	umocowany	do		reprezentowania
				Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Nadzwyczajnego Walnego
pełnomocnictwa.				Zgromadzenia. Pełnomocnik jest upoważniony/nie jest upoważniony* do udzielania dalszego

……………………….. (imię i nazwisko)

Wzór

* niepotrzebne skreślić