IndygoTech Minerals S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2017

Mar 15, 2017

……………………………… (miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielone przez osobę fizyczną do uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Prime Minerals S.A. z siedzibą w Grodzisku Mazowieckim zwołanym na dzień 12 kwietnia 2017 r.

Ja niżej podpisany/a ……………………………………………... (imię i nazwisko), legitymujący/a się dowodem osobistym nr ……………..........….., wydanym przez ....................................................................................................................., zamieszkały/a …………………………….............................................……………………………………………………………….. (adres) adres e-mail ............................................................. numer telefonu …………………………………………………… oświadczam, że jestem Akcjonariuszem Prime Minerals S.A. z siedzibą w Grodzisku Mazowieckim, uprawnionym do wykonywania prawa głosu z ………………… (słownie: …………………………………………………………………………) akcji zwykłych na okaziciela Prime Minerals S.A. z

siedzibą w Grodzisku Mazowieckim ("Spółka")

i niniejszym upoważniam:

Pana/Panią	……………………………………………	(imię	i	nazwisko),		legitymującego/ą	się
	……… (wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości ze zdjęciem) numer
	telefonu , adres e-mail albo
	……………………………………………………………………	(firma		podmiotu)	z	siedzibą	w
	………………………………………………, adres			……………………………………………,		wpisanego	do
	pod	numerem					numer
	telefonu , adres e-mail

do reprezentowania mnie na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Prime Minerals S.A. z siedzibą w Grodzisku Mazowieckim zwołanym na dzień 12 kwietnia 2017 r. o godzinie 11.00, w siedzibie Spółki (ul. Traugutta 42a, 05-825 Grodzisk Mazowiecki), a w szczególności do udziału i zabierania głosu na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, do podpisania listy obecności oraz do głosowania w moim imieniu z ……….......... (słownie: …………………………………………………………) akcji/ze wszystkich akcji* zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania / według uznania pełnomocnika.* Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania …………………………….……………… (imię i nazwisko Akcjonariusza) na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia. Pełnomocnik jest upoważniony/nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

……………………….. (imię i nazwisko)

Wzór

* niepotrzebne skreślić