IndygoTech Minerals S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Jun 1, 2017

……………………………… (miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielone przez osobę prawną do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Prime Minerals S.A. z siedzibą w Grodzisku Mazowieckim zwołanym na dzień 29 czerwca 2017 r.

Ja niżej podpisany/My niżej podpisani,

imię i nazwisko ………………………………………………………………………, adres e-mail ……………………………………,
nr telefonu …………………… oraz imię i nazwisko ……………………………………………………………………………, adres
e-mail ……………………………………, nr telefonu …………………… uprawniony (-eni) do działania w imieniu
(firma Akcjonariusza) z siedzibą w ,
wpisanej do pod numerem ,
oświadczam (-y), że reprezentowany przeze mnie (przez nas) podmiot jest Akcjonariuszem Prime
Minerals S.A. z siedzibą w Grodzisku Mazowieckim, uprawnionym do wykonywania prawa głosu z
………………… (słownie: ……………………………………………………) akcji zwykłych na okaziciela Prime Minerals
S.A. z siedzibą w Grodzisku Mazowieckim ("Spółka") i niniejszym upoważniam (-y): Pana/Panią
…………………………………………… (imię i nazwisko), legitymującego/ą się ………
(wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości), nr telefonu , adres e-mail albo	……………………………………………………………………
(firma podmiotu) z siedzibą	w ……………………, adres ……………………………………………, wpisaną do
	pod numerem , nr	telefonu
, adres e-mail do reprezentowania Akcjonariusza na
Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Prime Minerals S.A. z siedzibą w Grodzisku Mazowieckim
zwołanym na dzień 29 czerwca 2017 r. o godzinie 11.00 w siedzibie Spółki (ul. Traugutta 42a, Grodzisk
Mazowiecki), a w szczególności do udziału i zabierania głosu na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu,
do podpisania listy obecności oraz do głosowania w imieniu Akcjonariusza z ……… (słownie: ………………………………………………………………………) akcji/ze wszystkich akcji* zgodnie z instrukcją co do
sposobu głosowania/według uznania pełnomocnika.* Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje
umocowany do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w
przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia. Pełnomocnik jest upoważniony/nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

Załączniki: - odpis z rejestru Akcjonariusza

………………………………….. ………………………………….. (imię i nazwisko) (imię i nazwisko)

* niepotrzebne skreślić