Indos Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • May 11, 2017

PEŁNOMOCNICTWO

dotyczące uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki INDOS S.A. z siedzibą w Chorzowie zwołanym na dzień 7 czerwca 2017 r. (Akcjonariusze będący osobami prawnymi)

Ja/my, niżej podpisany/podpisani (imię i nazwisko) ……………………………………….……
…………………………………………………………………………,			reprezentujący	(nazwa lub
firma Akcjonariusza) z siedzibą w ………………………………………………………… wpisanego do rejestru (nazwa rejestru)			………………………………………………………………………………………, ………………………………………………………………………………………………	pod
numerem (numer	rejestrowy)		………………………….……………………………………
prowadzonego ………………………………………………………………………………………….…………., (numer NIP	przez	(podmiot	prowadzący	rejestr)
i Regon Akcjonariusza) ………………………………………………… niniejszym
udzielam/udzielamy pełnomocnictwa Panu/Pani/podmiotowi* (imię i nazwisko albo
nazwa lub firma) ………………….………………………………………………………
PESEL/REGON/NIP……………………………….………………………………. legitymującemu
się (nazwa, seria i numer dokumentu tożsamości/numer odpowiedniego rejestru wraz
ze wskazaniem odpowiedniego rejestru*) ……………………………………………………………
…………………………………………. do reprezentowania (nazwa lub firma Akcjonariusza)
………………………………………………………………………………………………………………….… na
Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki INDOS S.A., zwołanym na dzień 7 czerwca r., w budynku w Chorzowie przy ulicy Kościuszki 63, a w szczególności do udziału
2017 w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, składania wniosków, podpisania listy obecności
oraz do wykonywania prawa głosu, z posiadanych przez Akcjonariusza (wskazanie liczby) …………….…………. akcji zwykłych spółki INDOS S.A., zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania/według swobodnego uznania pełnomocnika*.

Pełnomocnik jest/nie jest* umocowany jest do udzielenia dalszego pełnomocnictwa

Podpisy w imieniu Akcjonariusza i data :

……………………………………………….………………

* - niepotrzebne skreślić

PEŁNOMOCNICTWO dotyczące uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki INDOS S.A. z siedzibą w Chorzowie zwołanym na dzień 7 czerwca 2017 r. (Akcjonariusze będący osobami fizycznym)

Ja, niżej podpisany (imię i nazwisko Akcjonariusza) ………………………………………………… PESEL/REGON/NIP……………………..……….………………………………………….., zamieszkały …………………………………………………………………………… legitymujący się (rodzaj i numer dokumentu tożsamości Akcjonariusza) …………………………………………………………………, niniejszym udzielam pełnomocnictwa Panu/Pani/podmiotowi* (imię i nazwisko albo nazwa lub firma*) ……………………………………..………………………………………………………. PESEL/REGON/NIP………………………..……….………………………………. legitymującemu się (nazwa, seria i numer dokumentu tożsamości/numer odpowiedniego rejestru wraz ze wskazaniem odpowiedniego rejestru*) …………………………………………………………. do reprezentowania mnie na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki INDOS S.A., zwołanym na dzień 7 czerwca 2017 r., w budynku w Chorzowie przy ulicy Kościuszki 63, a w szczególności do udziału w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, składania wniosków, podpisania listy obecności oraz do wykonywania prawa głosu, z posiadanych przez Akcjonariusza (wskazanie liczby) …………….…………. akcji zwykłych spółki INDOS S.A., zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania/według swobodnego uznania pełnomocnika*

Pełnomocnik jest/nie jest* umocowany jest do udzielenia dalszego pełnomocnictwa

Podpis Akcjonariusza i data:

……………………………………………….………………

* - niepotrzebne skreślić