Indos Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • May 6, 2016

PEŁNOMOCNICTWO dotyczące uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki INDOS S.A. z siedzibą w Chorzowie zwołanym na dzień 2 czerwca 2016 r. (Akcjonariusze będący osobami prawnymi)

Ja/my*, niżej	podpisany/podpisani* (imię i nazwisko) ………………………….……
	…………………………………………………………………………, reprezentujący (nazwa lub firma
Akcjonariusza)	………………………………………………………………………………………………, z
siedzibą w	………………………………………………………… wpisanego do rejestru (nazwa
	rejestru) ……………………………………………………………………………………………… pod numerem
	(numer rejestrowy) ………………………….…………………………………… prowadzonego przez
(podmiot	prowadzący rejestr)
	………………………………………………………………………………………….…………., (numer NIP i
Regon	Akcjonariusza) ………………………………………………… niniejszym
	udzielam/udzielamy pełnomocnictwa Panu/Pani/podmiotowi* (imię i nazwisko albo
nazwa lub	firma) ………………….………………………………………………………
	PESEL/REGON/NIP……………………………….………………………………. legitymującemu się
(nazwa, seria	i numer dokumentu tożsamości/numer odpowiedniego rejestru wraz ze
wskazaniem	odpowiedniego rejestru*)
	…………………………………………………………………………………………. do reprezentowania
	(nazwa lub firma Akcjonariusza) ……………………………………………………… na Zwyczajnym
	Walnym Zgromadzeniu spółki INDOS S.A., zwołanym na dzień 2 czerwca 2016 r., w
	budynku w Chorzowie przy ulicy Kościuszki 63, a w szczególności do udziału w
	Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, składania wniosków, podpisania listy obecności
	oraz do wykonywania prawa głosu, z posiadanych przez Akcjonariusza (wskazanie
	liczby) …………….…………. akcji zwykłych spółki INDOS S.A., zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania/według swobodnego uznania pełnomocnika*.

Pełnomocnik jest/nie jest* umocowany jest do udzielenia dalszego pełnomocnictwa

Podpisy w imieniu Akcjonariusza i data :

……………………………………………….………………

* - niepotrzebne skreślić

PEŁNOMOCNICTWO dotyczące uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki INDOS S.A. z siedzibą w Chorzowie zwołanym na dzień 2 czerwca 2016 r. (Akcjonariusze będący osobami fizycznym)

Ja,	niżej	podpisany	(imię	i	nazwisko	Akcjonariusza)
		……………………………………………………………………………………………………………, PESEL/REGON/NIP…………….…………………………………………,				zamieszkały …………………………………………………………………………… legitymujący się (rodzaj i numer
dokumentu		……………………………………………………………………………………………………,	tożsamości			Akcjonariusza) niniejszym
firma*)						udzielam pełnomocnictwa Panu/Pani/podmiotowi* (imię i nazwisko albo nazwa lub …………………………………………………………………………………………………………….,
		PESEL/REGON/NIP……………………………….……………………………….				legitymującemu się
wskazaniem pełnomocnika*		odpowiedniego zwołanym na dzień 2 czerwca 2016	rejestru*)			(nazwa, seria i numer dokumentu tożsamości/numer odpowiedniego rejestru wraz ze …………………………………………………………. do reprezentowania mnie na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki INDOS S.A., r., w budynku w Chorzowie przy ulicy Kościuszki 63, a w szczególności do udziału w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, składania wniosków, podpisania listy obecności oraz do wykonywania prawa głosu, z posiadanych przez Akcjonariusza (wskazanie liczby) …………….…………. akcji zwykłych spółki INDOS S.A., zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania/według swobodnego uznania

Pełnomocnik jest/nie jest* umocowany jest do udzielenia dalszego pełnomocnictwa

Podpis Akcjonariusza i data:

……………………………………………….………………

* - niepotrzebne skreślić