Imperio - Alternatywna Spółka Inwestycyjna S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Sep 30, 2025

Wzór

………………………… (miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielane przez osoby fizyczne do uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu PRIME ASI S.A. z siedzibą w Rzeszowie zwołanym na dzień 14 listopada 2025 roku

				Ja niżej podpisany/a …………………………………. (imię				i nazwisko), posiadający/a PESEL……….………
legitymujący/a		się	dowodem	osobistym	nr		………………,	wydanym	przez
			,					zamieszkały/a…………………………
				(adres) adres e-mail nr telefonu …………………………………
oświadczam, że jestem Akcjonariuszem PRIME ASI S.A. z siedzibą w Rzeszowie, uprawnionym z
				………………… (słownie: ………………………………….…………) akcji zwykłych na okaziciela PRIME ASI S.A. z
siedzibą w Rzeszowie

i niniejszym upoważniam:

Pana/Panią …………………………………………… (imię		i nazwisko), posiadającego/ą PESEL……….………
legitymującego/ą się ………		(wskazać rodzaj i numer dokumentu
tożsamości) nr telefonu		,	adres	email
albo …………………………………………… (firma podmiotu) z siedzibą w
………………………………………………, adres		……………….……………………………………………,	wpisanego	do
pod numerem nr telefonu …………………………………
adres e-mail

do reprezentowania mnie na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki PRIME ASI S.A. z siedzibą w Rzeszowie zwołanym na dzień 14 listopada 2025 roku w Rzeszowie, a w szczególności do udziału i do głosowania w moim imieniu z ……….......... (słownie:………….……………………) akcji / ze wszystkich akcji* według uznania pełnomocnika / zgodnie z instrukcjami Akcjonariusza.*

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania ……………………………………………….……………… (imię i nazwisko Akcjonariusza) na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

……………………………………………………..

(imię i nazwisko Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić