Imperio - Alternatywna Spółka Inwestycyjna S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Feb 5, 2025

Wzór

………………………………… (miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielane przez osoby prawne i spółki osobowe do uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu PRIME ASI S.A. z siedzibą w Rzeszowie zwołanym na dzień 4 marca 2025 roku

Ja niżej podpisany / My niżej podpisani
Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres e-mail ………………………………………………………… nr telefonu………………………………………………………
oraz
Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres e-mail ……………………………………………………… nr telefonu …………….……………
uprawnieni do działania w imieniu
(firma Akcjonariusza) z siedzibą w …………. , wpisanej do ……… pod numerem ………, oświadczamy,
że ……………………………………………………… (firma Akcjonariusza) jest Akcjonariuszem PRIME ASI S.A. z
siedzibą w Rzeszowie uprawnionym z ……………………… (słownie: ………………………………………) akcji
zwykłych na okaziciela PRIME ASI S.A. z siedzibą w Rzeszowie

i niniejszym upoważniam/y:

		Pana/Panią …………………………………………… (imię i nazwisko), posiadającego/ą PESEL ……………………….
		legitymującego/ą się ……… (wskazać rodzaj i numer dokumentu
		tożsamości), nr telefonu, adres e-mail ………………………………
		albo ……………………………………………………… (firma podmiotu) z siedzibą w …………………………………,
		adresem …………………………….……………………… wpisanego do pod
numerem nr telefonu , adres e-mail:
……………………………. do reprezentowania Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu
Spółki PRIME ASI S.A. z siedzibą w Rzeszowie zwołanym na 4 marca 2025 roku w Krakowie, a w
szczególności do udziału oraz do głosowania w imieniu Akcjonariusza z ……….…………… (słownie:
………………………) akcji / ze wszystkich akcji* według uznania pełnomocnika / zgodnie z instrukcjami
Akcjonariusza.*
Wyżej wymieniony	pełnomocnik	pozostaje	umocowany	do	reprezentowania
……………………………….……………… (firma Akcjonariusza) na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu
Spółki również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia

Spółki.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

Załączniki:

• odpis z rejestru Akcjonariusza

…………………………………………………….. (imię i nazwisko Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić