Imperio - Alternatywna Spółka Inwestycyjna S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • May 24, 2024

Wzór

………………………… (miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielane przez osoby fizyczne do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu PRIME ASI S.A. z siedzibą w Rzeszowie zwołanym na dzień 20 czerwca 2024 roku

			Ja niżej podpisany/a …………………………………. (imię i nazwisko), posiadający/a PESEL……….………
legitymujący/a	się	dowodem	osobistym	nr	………………,	wydanym	przez
		,				zamieszkały/a…………………………
			(adres) adres e-mail nr telefonu …………………………………
			oświadczam, że jestem Akcjonariuszem PRIME ASI S.A. z siedzibą w Rzeszowie, uprawnionym z
			………………… (słownie: ………………………………….…………) akcji zwykłych na okaziciela PRIME ASI S.A. z
siedzibą w Rzeszowie

i niniejszym upoważniam:

		,	adres	email
			wpisanego	do
adres	Pana/Panią ……………………………………………		adres e-mail	(imię i nazwisko), posiadającego/ą PESEL……….……… (wskazać rodzaj i numer dokumentu albo …………………………………………… (firma podmiotu) z siedzibą w ……………….……………………………………………, pod numerem nr telefonu …………………………………

do reprezentowania mnie na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki PRIME ASI S.A. z siedzibą w Rzeszowie zwołanym na dzień 20 czerwca 2024 roku w Krakowie, a w szczególności do udziału i do głosowania w moim imieniu z ……….......... (słownie:………….……………………) akcji / ze wszystkich akcji* według uznania pełnomocnika/ zgodnie z instrukcjami Akcjonariusza.*

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania ……………………………………………….……………… (imię i nazwisko Akcjonariusza) na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

……………………………………………………..

(imię i nazwisko Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić