Imperio - Alternatywna Spółka Inwestycyjna S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • May 24, 2024

Wzór

……………………….……… (miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielane przez osoby fizyczne do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu JR HOLDING ASI S.A. z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 20 czerwca 2024 roku

Ja niżej podpisany/a ………………………………………………………………………. (imię i nazwisko), posiadający/a
PESEL……………………………………… legitymujący/a się dowodem osobistym nr ………………………,
wydanym przez ……… nr telefonu………………………………… oświadczam,
że jestem Akcjonariuszem JR HOLDING Alternatywna Spółka Inwestycyjna Spółka Akcyjna z siedzibą
w Krakowie, uprawnionym z ………………………… akcji (słownie: ……………………………………………………….)

i niniejszym upoważniam:

Pana/Panią ………………………………………………………………………………… (imię i nazwisko), posiadającego/ą
PESEL ……….…………… legitymującego/ą się ………… (wskazać rodzaj i numer
dokumentu tożsamości) nr telefonu ………………………………… , adres e-mail
albo ………………………….……………………… (firma podmiotu)
z siedzibą w ……………………………………………………………………, adres …………………………………………………,
wpisanego do pod numerem
nr telefonu , adres e-mail
do reprezentowania mnie na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu JR HOLDING Alternatywna Spółka
Inwestycyjna Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 20 czerwca 2024 roku w
Krakowie, a w szczególności do udziału i do głosowania w moim imieniu z ……………… (słownie:
………………………………………………) akcji / ze wszystkich akcji* zgodnie z instrukcją głosowania / według
uznania pełnomocnika*.

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania mnie na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu JR HOLDING Alternatywna Spółka Inwestycyjna Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach tego Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

……………………………………………….. (imię i nazwisko Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić