Imperio - Alternatywna Spółka Inwestycyjna S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Sep 15, 2021

Wzór

……………………………… (miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielane przez osoby prawne i spółki osobowe do uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu JR HOLDING ASI S.A. z siedzibą w Krakowie

zwołanym na dzień 12 października 2021 roku

Ja niżej podpisany / My niżej podpisani:

Imię i nazwisko ………………………………………………….…………………………………………………………………………….
Adres e-mail …………………………………………………………… nr telefonu ………………………………………………….
oraz Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………….……………………………………
Adres e-mail ………………….………………………………………… nr telefonu …………….…………………………………….
uprawnieni do działania w imieniu (firma Akcjonariusza)
z siedzibą w , wpisanej do pod
numerem , oświadczamy, że ……………………………………(firma Akcjonariusza)
jest Akcjonariuszem JR HOLDING Alternatywna Spółka Inwestycyjna Spółka Akcyjna z siedzibą
w Krakowie uprawnionym z ……………………………… akcji (słownie: ………………………………………………)

i niniejszym upoważniam/y:

	Pana/Panią ………………………………………………………………………………… (imię i nazwisko), posiadającego/ą
	PESEL ……………………… legitymującego/ą się ……… (wskazać rodzaj i numer
	dokumentu tożsamości), nr telefonu, adres e-mail
	albo ………………………………… (firma podmiotu) z siedzibą w ……………………………………………, pod
	adresem ……………………….………………………………… wpisanego do pod
	numerem nr telefonu , adres e-mail

do reprezentowania Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu JR HOLDING Alternatywna Spółka Inwestycyjna Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 12 października 2021 roku w Krakowie, a w szczególności do udziału oraz do głosowania w imieniu Akcjonariusza z …………………………….…… (słownie:……………………………..…) akcji / ze wszystkich akcji* zgodnie według uznania pełnomocnika.*

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania ………..……….……………… (firma Akcjonariusza) na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

Załączniki:

• odpis z rejestru Akcjonariusza

..……………………………………………..

(imię i nazwisko Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić