Imperio - Alternatywna Spółka Inwestycyjna S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Sep 15, 2021

Wzór

……………………….……… (miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielane przez osoby fizyczne do uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu JR HOLDING ASI S.A. z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 12 października 2021 roku

Ja niżej podpisany/a ………………………………………………………………………. (imię i nazwisko), posiadający/a
PESEL……………………………………… legitymujący/a się dowodem osobistym nr ………………………,
wydanym przez ……… nr telefonu………………………………… oświadczam,
że jestem Akcjonariuszem JR HOLDING Alternatywna Spółka Inwestycyjna Spółka Akcyjna z siedzibą
w Krakowie, uprawnionym z ………………………… akcji (słownie: ……………………………………………………….)

i niniejszym upoważniam:

Pana/Panią ………………………………………………………………………………… (imię i nazwisko), posiadającego/ą
PESEL ……….…………… legitymującego/ą się ………… (wskazać rodzaj i numer
dokumentu tożsamości) nr telefonu ………………………………… , adres e-mail
albo ………………………….……………………… (firma podmiotu)
z siedzibą w ……………………………………………………………………, adres …………………………………………………,
wpisanego do pod numerem
nr telefonu , adres e-mail
do reprezentowania mnie na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu JR HOLDING Alternatywna
Spółka Inwestycyjna Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 12 października 2021
roku w Krakowie, a w szczególności do udziału i do głosowania w moim imieniu z ………………
(słownie: ………………………………………………) akcji / ze wszystkich akcji* według uznania pełnomocnika.

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania ………………….……………… (imię i nazwisko Akcjonariusza) na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

……………………………………………….. (imię i nazwisko Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić