Immobel NV

Proxy Solicitation & Information Statement • May 9, 2016

Notification de participation

Le (La) Soussigné(é) Personne morale :

Dénomination sociale :
Forme juridique :
Société de droit :	(nationalité)
Siège Social :
Valablement représentée par : 1. 2.	Demeurant à :
Agissant dans sa qualité de	de la Société
Suivant l'article des Statuts :	Art. :

Personne physique :

Nom :
Prénom(s) :
Profession :
Domicile :

Titulaire de ______________ actions au porteur

______________ actions nominatives,

actions dématérialisées ¹ ,

en pleine propriété, en nue-propriété, en usufruit ² , de la société anonyme "IMMOBEL" ayant son siège à 1000 Bruxelles, rue de la Régence 58, immatriculée au Registre de Personnes Morales sous le numéro BE0405.966.675, pour le nombre total d'actions pour lequel il souhaite voter, limité cependant au nombre d'actions que le propriétaire a enregistré lors de la date d'enregistrement, le vendredi 27 mai 2016 à 24h00 (heure belge), et

par la présente, notifie à la société anonyme « IMMOBEL » sa volonté d'assister à l'Assemblée Générale Extraordinaire des actionnaires de ladite société anonyme « IMMOBEL » qui se tiendra au siège social, rue de la Régence 58 à 1000 Bruxelles, le vendredi 10 juin 2016 à 10h00, ainsi qu'à toutes autres assemblées qui se tiendraient ultérieurement avec le même agenda à la suite du report, de la suspension ou d'une nouvelle convocation de l'assemblée.

¹ Merci de distinguer par type d'actions et/ou de biffer les mentions inutiles

² Biffer les mentions inutiles

La présente notification doit être reçue par la société au plus tard le samedi 4 juin 2016.

Fait à …………………………………………………….. Le ……………....................................................................

Nom……………………………………………………