Hurtimex Spolka Akcyjna — Proxy Solicitation & Information Statement 2016

Jun 9, 2016

WZÓR PEŁNOMOCNICTWA UDZIELANEGO PRZEZ OSOBĘ FIZYCZNĄ

Ja niżej podpisany/-a (zwany/-a dalej "Akcjonariuszem"):

Dane Akcjonariusza:
Imię i nazwisko: _____________
Adres zamieszkania: __________
Nr PESEL:_____________
Nr dowodu osobistego (paszportu):__________
Adres e-mail:________________
uprawniony/-a do udziału w zwołanym na dzień 6 lipca 2016 roku Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Hurtimex Spółki Akcyjnej z siedzibą w Łodzi, na podstawie Zaświadczenia o prawie uczestnictwa w Walnym

u d z i e l a m n i n i e j s z y m p e ł n o m o c n i c t w a i u p o w a ż n i a m n i ż e j w s k a z a n e g o

Zgromadzeniu o numerze:_________________________ wydanym w dniu: ____________2016 roku przez (nazwa podmiotu wystawiającego Zaświadczenie o prawie uczestnictwa w Walnym Zgromadzeniu)

Dane Pełnomocnika:

Imię i nazwisko: _________________________________________________________________________

Adres zamieszkania: ______________________________________________________________________

Nr PESEL:_______________________________________________________________________________

Nr dowodu osobistego (paszportu):__________________________________________________________

Adres e-mail:____________________________________________________________________________

do reprezentowania Akcjonariusza, uczestniczenia w imieniu i na rzecz Akcjonariusza oraz wykonywania prawa głosu na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Hurtimex Spółki Akcyjnej z siedzibą w Łodzi zwołanym na dzień 6 lipca 2016 roku, zgodnie z ogłoszonym porządkiem obrad.

Na mocy niniejszego pełnomocnictwa Pełnomocnik upoważniony jest do wykonywania w imieniu Akcjonariusza wszystkich uprawnień przysługujących Akcjonariuszowi na Walnym Zgromadzeniu z akcji Hurtimex SA w liczbie ________________ (słownie: ___________________________________________ )

Dodatkowe informacje, klauzule, wyłączenia, szczególne uprawnienia Pełnomocnika, w szczególności informacja, czy pełnomocnikowi przysługuje prawo udzielania dalszych pełnomocnictw:

_______________________________ Data i podpis Akcjonariusza

WZÓR PEŁNOMOCNICTWA UDZIELANEGO PRZEZ OSOBĘ PRAWNĄ

Ja niżej podpisany/-a [My niżej podpisani] działając w imieniu Akcjonariusza:

Dane Akcjonariusza:
Nazwa (Firma): ______________
Adres siedziby: ______________
Nr REGON: ___________
Nr właściwego rejestru: _____________
Adres e-mail:________________
uprawnionego do udziału w zwołanym na dzień 6 lipca 2016 roku Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Hurtimex Spółki Akcyjnej z siedzibą w Łodzi, na podstawie Zaświadczenia o prawie uczestnictwa w Walnym

Hurtimex Spółki Akcyjnej z siedzibą w Łodzi, na podstawie Zaświadczenia o prawie uczestnictwa w Walnym Zgromadzeniu o numerze:_________________________ wydanym w dniu: ____________2016 roku przez (nazwa podmiotu wystawiającego Zaświadczenie o prawie uczestnictwa w Walnym Zgromadzeniu)

u d z i e l a m ( - y ) n i n i e j s z y m p e ł n o m o c n i c t w a i u p o w a ż n i a m ( - y ) n i ż e j w s k a z a n e g o

Dane Pełnomocnika:

Imię i nazwisko: _________________________________________________________________________

Adres zamieszkania: ______________________________________________________________________

Nr PESEL:_______________________________________________________________________________

Nr dowodu osobistego (paszportu):__________________________________________________________

Adres e-mail:____________________________________________________________________________

do reprezentowania Akcjonariusza, uczestniczenia w imieniu i na rzecz Akcjonariusza oraz wykonywania prawa głosu na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Hurtimex Spółki Akcyjnej z siedzibą w Łodzi zwołanym na dzień 6 lipca 2016 roku, zgodnie z ogłoszonym porządkiem obrad.

Na mocy niniejszego pełnomocnictwa Pełnomocnik upoważniony jest do wykonywania w imieniu Akcjonariusza wszystkich uprawnień przysługujących Akcjonariuszowi na Walnym Zgromadzeniu z akcji Hurtimex SA w liczbie ________________ (słownie: ___________________________________________ )

Dodatkowe informacje, klauzule, wyłączenia, szczególne uprawnienia Pełnomocnika, w szczególności informacja, czy pełnomocnikowi przysługuje prawo udzielania dalszych pełnomocnictw:

_______________________________ Data i podpis Akcjonariusza

WZÓR FORMULARZA DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU HURTIMEX SA W ZAKRESIE UCHWAŁY W SPRAWIE UCHYLENIA TAJNOŚCI GŁOSOWANIA DOTYCZĄCEGO WYBORU KOMISJI SKRUTACYJNEJ POWOŁYWANEJ PRZEZ WALNE ZGROMADZENIE

Dane Akcjonariusza (mocodawcy):
	Imię i nazwisko / Nazwa (Firma): __________
	Adres zamieszkania / Adres siedziby: _____________
	Nr PESEL/ Nr REGON: _____________
	Nr dowodu osobistego (paszportu) / Nr właściwego rejestru: ___________
Dane pełnomocnika:
	Imię i nazwisko: ____________
	Adres zamieszkania: ______________
	Nr PESEL: _________________
	Nr dowodu osobistego (paszportu): ______________
Treść uchwały poddawanej głosowaniu:
Walne Zgromadzenie	Uchwała w sprawie uchylenia tajności głosowania dotyczącego wyboru komisji skrutacyjnej powoływanej przez
§ 1 [Uchylenie tajności głosowania] Walne Zgromadzenie Hurtimex Spółki Akcyjnej z siedzibą w Łodzi (zwanej dalej: "Spółką"), działając w oparciu o postanowienia art. 420 § 3 Kodeksu spółek handlowych, postanawia niniejszym uchylić tajność głosowania dotyczącego powołania, dla potrzeb niniejszego Walnego Zgromadzenia, komisji skrutacyjnej i wyboru jej członków.
§ 2 [Wejście uchwały w życie] Niniejsza uchwała wchodzi w życie z dniem jej podjęcia.
Głosowanie:
 Za _________ (ilość głosów)
 Przeciw __________ (ilość głosów)
 Wstrzymuję się ____ (ilość głosów)
Treść sprzeciwu:
W przypadku głosowania przeciwko w/w Uchwale w sprawie uchylenia tajności głosowania dotyczącego wyboru komisji skrutacyjnej powoływanej przez Walne Zgromadzenie Akcjonariusz może wyrazić sprzeciw z prośba o wpisanie do protokołu Walnego Zgromadzenia o treści następującej: ___________________
	___________________
Treść instrukcji dotyczących sposobu głosowania:
według następujących instrukcji (instrukcje dotyczące sposobu głosowania):	W odniesieniu do w/w Uchwały w sprawie uchylenia tajności głosowania dotyczącego wyboru komisji skrutacyjnej powoływanej przez Walne Zgromadzenie Pełnomocnik zobowiązany jest do głosowaniu w imieniu Akcjonariusza ___________________
	___________________

____________________________

WZÓR FORMULARZA DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU HURTIMEX SA W ZAKRESIE UCHWAŁY W SPRAWIE POWOŁANIA KOMISJI SKRUTACYJNEJ I WYBORU JEJ CZŁONKÓW

Dane Akcjonariusza (mocodawcy):
	Imię i nazwisko / Nazwa (Firma): __________
	Adres zamieszkania / Adres siedziby: _____________
	Nr PESEL/ Nr REGON: _____________
	Nr dowodu osobistego (paszportu) / Nr właściwego rejestru: ___________
Dane pełnomocnika:
	Imię i nazwisko: ____________
	Adres zamieszkania: ______________
	Nr PESEL: _________________
	Nr dowodu osobistego (paszportu): ______________
Treść uchwały poddawanej głosowaniu:
Uchwała w sprawie powołania komisji skrutacyjnej i wyboru jej członków
§ 1 [Powołanie i wybór komisji skrutacyjnej] Walne Zgromadzenie Hurtimex Spółki Akcyjnej z siedzibą w Łodzi (zwanej dalej: "Spółką"), postanawia niniejszym powołać, dla potrzeb niniejszego Walnego Zgromadzenia, komisję skrutacyjną i dokonać wyboru jej członków w osobach: ………………………………… - jako Przewodniczący komisji skrutacyjnej, ……………………………… - jako Sekretarz komisji skrutacyjnej.
§ 2 [Wejście uchwały w życie] Niniejsza uchwała wchodzi w życie z dniem jej podjęcia.
Głosowanie:
 Za _________ (ilość głosów)
 Przeciw __________ (ilość głosów)
 Wstrzymuję się ____ (ilość głosów)
Treść sprzeciwu:
W przypadku głosowania przeciwko w/w Uchwale w sprawie powołania komisji skrutacyjnej i wyboru jej członków Akcjonariusz może wyrazić sprzeciw z prośba o wpisanie do protokołu Walnego Zgromadzenia o treści następującej: ___________________
___________________ Treść instrukcji dotyczących sposobu głosowania: W odniesieniu do w/w Uchwały w sprawie powołania komisji skrutacyjnej i wyboru jej członków Pełnomocnik zobowiązany jest do głosowaniu w imieniu Akcjonariusza według następujących instrukcji (instrukcje dotyczące
sposobu głosowania):	___________________
	___________________
____

HURTIMEX SA W ZAKRESIE UCHWAŁY W SPRAWIE PRZYJĘCIA PORZĄDKU OBRAD WALNEGO ZGROMADZENIA	WZÓR FORMULARZA DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU
Dane Akcjonariusza (mocodawcy):
	Imię i nazwisko / Nazwa (Firma): __________
Adres zamieszkania / Adres siedziby: _____________
	Nr PESEL/ Nr REGON: _____________
	Nr dowodu osobistego (paszportu) / Nr właściwego rejestru: ___________
Dane pełnomocnika:
	Imię i nazwisko: ____________
	Adres zamieszkania: ______________
	Nr PESEL: _________________
	Nr dowodu osobistego (paszportu): ______________
Treść uchwały poddawanej głosowaniu:
Uchwała w sprawie przyjęcia porządku obrad Walnego Zgromadzenia
§ 1 [Przyjęcie porządku obrad]
zwołaniu tego Zgromadzenia zamieszczonego w dniu …………………… roku:	Walne Zgromadzenie Hurtimex Spółki Akcyjnej z siedzibą w Łodzi (zwanej dalej: "Spółką"), postanawia niniejszym przyjąć porządek obrad niniejszego Walnego Zgromadzenia Spółki w brzmieniu zamieszczonym w treści ogłoszenia o
 zgodnie z właściwymi postanowieniami Kodeksu spółek handlowych – na stronie internetowej Spółki (http://www.hurtimex.com.pl),
 zgodnie z przepisami o ofercie publicznej i warunkach wprowadzenia instrumentów finansowych do zorganizowanego systemu obrotu oraz o spółkach publicznych – w drodze raportu ESPI Nr ……/2016 "Zwołanie Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Hurtimex SA",
 w sposób określony dla przekazywania informacji bieżących zgodnie z postanowieniami właściwych przepisów regulujących obowiązki informacyjne spółek notowanych w alternatywnym systemie obrotu na rynku NewConnect organizowanym przez Giełdę Papierów Wartościowych w Warszawie SA – w drodze Raportu Bieżącego EBI Nr ……/2016 "Zwołanie Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Hurtimex SA".
§ 2 [Wejście uchwały w życie] Niniejsza uchwała wchodzi w życie z dniem jej podjęcia.
Głosowanie:
 Za _________ (ilość głosów)
 Przeciw __________ (ilość głosów)
 Wstrzymuję się ____ (ilość głosów)
Treść sprzeciwu:
W przypadku głosowania przeciwko w/w Uchwale w sprawie przyjęcia porządku obrad Walnego Zgromadzenia Akcjonariusz może wyrazić sprzeciw z prośba o wpisanie do protokołu Walnego Zgromadzenia o treści następującej:
	_______________ _________________
Treść instrukcji dotyczących sposobu głosowania:
sposobu głosowania):	W odniesieniu do w/w Uchwały w sprawie przyjęcia porządku obrad Walnego Zgromadzenia Pełnomocnik zobowiązany jest do głosowaniu w imieniu Akcjonariusza według następujących instrukcji (instrukcje dotyczące
	_______________ _________________

Data i podpis Akcjonariusza

____________________________

Formularze pozwalające na wykonywanie prawa głosu przez pełnomocnika
na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Hurtimex SA zwołanym na dzień 6 lipa 2016 roku

ROK	WZÓR FORMULARZA DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU HURTIMEX SA W ZAKRESIE UCHWAŁY W SPRAWIE ZATWIERDZENIA SPRAWOZDANIA ZARZĄDU Z DZIAŁALNOŚCI SPÓŁKI ZA 2015
Dane Akcjonariusza (mocodawcy):
	Imię i nazwisko / Nazwa (Firma): __________
	Adres zamieszkania / Adres siedziby: _____________
	Nr PESEL/ Nr REGON: _____________
	Nr dowodu osobistego (paszportu) / Nr właściwego rejestru: ___________
Dane pełnomocnika:
	Imię i nazwisko: ____________
	Adres zamieszkania: ______________
	Nr PESEL: _________________
	Nr dowodu osobistego (paszportu): ______________
Treść uchwały poddawanej głosowaniu:
Uchwała w sprawie zatwierdzenia sprawozdania Zarządu z działalności Spółki za 2015 rok
§ 1 [Zatwierdzenie sprawozdania Zarządu z działalności Spółki] działalności Spółki w roku obrotowym 2015. § 2 [Wejście uchwały w życie] Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.	Po rozpatrzeniu sprawozdania Zarządu z działalności Spółki w roku obrotowym 2015 i po zapoznaniu się ze sprawozdaniem Rady Nadzorczej zawierającym ocenę tego sprawozdania – zatwierdza się sprawozdanie Zarządu z
Głosowanie:
 Za _________ (ilość głosów)
 Przeciw __________ (ilość głosów)
 Wstrzymuję się ____ (ilość głosów)
Treść sprzeciwu:
następującej:	W przypadku głosowania przeciwko w/w Uchwale w sprawie zatwierdzenia sprawozdania Zarządu z działalności Spółki za 2015 rok Akcjonariusz może wyrazić sprzeciw z prośba o wpisanie do protokołu Walnego Zgromadzenia o treści ___________________
Treść instrukcji dotyczących sposobu głosowania:	___________________
dotyczące sposobu głosowania):	W odniesieniu do w/w Uchwały w sprawie zatwierdzenia sprawozdania Zarządu z działalności Spółki za 2015 rok Pełnomocnik zobowiązany jest do głosowaniu w imieniu Akcjonariusza według następujących instrukcji (instrukcje ___________________
____	___________________
Data i podpis Akcjonariusza

Formularze pozwalające na wykonywanie prawa głosu przez pełnomocnika
na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Hurtimex SA zwołanym na dzień 6 lipa 2016 roku

WZÓR FORMULARZA DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU HURTIMEX SA W ZAKRESIE UCHWAŁY W SPRAWIE ZATWIERDZENIA SPRAWOZDANIA FINANSOWEGO SPÓŁKI ZA 2015 ROK

Dane Akcjonariusza (mocodawcy):
	Imię i nazwisko / Nazwa (Firma): __________
	Adres zamieszkania / Adres siedziby: _____________
	Nr PESEL/ Nr REGON: _____________
	Nr dowodu osobistego (paszportu) / Nr właściwego rejestru: ___________
Dane pełnomocnika:
	Imię i nazwisko: ____________
	Adres zamieszkania: ______________
	Nr PESEL: _________________
	Nr dowodu osobistego (paszportu): ______________
Treść uchwały poddawanej głosowaniu:
Uchwała w sprawie zatwierdzenia sprawozdania finansowego Spółki za 2015 rok
§ 1 [Zatwierdzenie sprawozdania finansowego]
odpowiedzialnością sp. k. z siedzibą w Łodzi, sprawozdań finansowych pod numerem 3774 oraz	Po rozpatrzeniu sprawozdania finansowego Spółki za rok obrotowy 2015, zapoznaniu się z opinią i raportem z badania sprawozdania finansowego sporządzonym przez ETL Łódź Spółka Biegłych Rewidentów spółka z ograniczoną wpisanej do Ewidencji podmiotów uprawnionych do badania po zapoznaniu się ze sprawozdaniem Rady Nadzorczej zawierającym ocenę tego sprawozdania – zatwierdza się sprawozdanie finansowe Spółki za rok 2015, złożone z :
1) Wprowadzenia do sprawozdania finansowego,
2) Bilansu, wykazującego po stronie aktywów i pasywów sumę …………………………. zł,
3) Rachunku zysków i strat, wykazującego zysk netto w kwocie …………………………. zł,
4) Zestawienia zmian w kapitale własnym …………………………. zł,	wykazującym zmniejszenie kapitału własnego o kwotę
5) Rachunku przepływów pieniężnych wykazującego ………………………. zł,	zmniejszenie stanu środków pieniężnych o kwotę
6) Informacji dodatkowej i objaśnień.
§ 2 [Wejście uchwały w życie] Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.
Głosowanie:
 Za _________ (ilość głosów)
 Przeciw __________ (ilość głosów)
 Wstrzymuję się ____ (ilość głosów)
Treść sprzeciwu:
następującej:	W przypadku głosowania przeciwko w/w Uchwale w sprawie zatwierdzenia sprawozdania finansowego Spółki za 2015 rok Akcjonariusz może wyrazić sprzeciw z prośba o wpisanie do protokołu Walnego Zgromadzenia o treści
	_______________ _________________

Treść instrukcji dotyczących sposobu głosowania:

W odniesieniu do w/w Uchwały w sprawie zatwierdzenia sprawozdania finansowego Spółki za 2015 rok Pełnomocnik zobowiązany jest do głosowaniu w imieniu Akcjonariusza według następujących instrukcji (instrukcje dotyczące sposobu głosowania):

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

____________________________ Data i podpis Akcjonariusza

WZÓR FORMULARZA DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU HURTIMEX SA W ZAKRESIE UCHWAŁY W SPRAWIE POKRYCIA STRATY SPÓŁKI ZA ROK 2015

Dane Akcjonariusza (mocodawcy):
	Imię i nazwisko / Nazwa (Firma): __________
	Adres zamieszkania / Adres siedziby: _____________
	Nr PESEL/ Nr REGON: _____________
	Nr dowodu osobistego (paszportu) / Nr właściwego rejestru: ___________
Dane pełnomocnika:
	Imię i nazwisko: ____________
	Adres zamieszkania: ______________
	Nr PESEL: _________________
	Nr dowodu osobistego (paszportu): ______________
Treść uchwały poddawanej głosowaniu:
Uchwała w sprawie pokrycia straty Spółki za rok 2015
§ 1 [Pokrycie straty]
W związku z stratą netto Spółki poniesioną w roku obrotowym 2015 w wysokości …………………………. zł, po rozpatrzeniu wniosku Zarządu Spółki dotyczącego pokrycia straty za rok obrotowy 2015 i po zapoznaniu się ze sprawozdaniem Rady Nadzorczej zawierającym ocenę wniosku Zarządu dotyczącego sposobu pokrycia straty – postanawia się niniejszym pokryć stratę netto z zysków wypracowanych w latach przyszłych.
§ 2 [Wejście uchwały w życie] Niniejsza uchwała wchodzi w życie z dniem jej podjęcia.
Głosowanie:
 Za _________ (ilość głosów)
 Przeciw __________ (ilość głosów)
 Wstrzymuję się ____ (ilość głosów)
Treść sprzeciwu:
W przypadku głosowania przeciwko w/w Uchwale w sprawie pokrycia straty Spółki za rok 2015 Akcjonariusz może wyrazić sprzeciw z prośba o wpisanie do protokołu Walnego Zgromadzenia o treści następującej:
Treść instrukcji dotyczących sposobu głosowania:	___________________
	W odniesieniu do w/w Uchwały w sprawie pokrycia straty Spółki za rok 2015 Pełnomocnik zobowiązany jest do głosowaniu w imieniu Akcjonariusza według następujących instrukcji (instrukcje dotyczące sposobu głosowania):
____	___________________

Formularze pozwalające na wykonywanie prawa głosu przez pełnomocnika na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Hurtimex SA zwołanym na dzień 6 lipa 2016 roku

WZÓR FORMULARZA DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU HURTIMEX SA W ZAKRESIE UCHWAŁY W SPRAWIE DALSZEGO ISTNIENIA SPÓŁKI

Dane Akcjonariusza (mocodawcy):
	Imię i nazwisko / Nazwa (Firma): __________
	Adres zamieszkania / Adres siedziby: _____________
	Nr PESEL/ Nr REGON: _____________
	Nr dowodu osobistego (paszportu) / Nr właściwego rejestru: ___________
Dane pełnomocnika:
	Imię i nazwisko: ____________
	Adres zamieszkania: ______________
	Nr PESEL: _________________
	Nr dowodu osobistego (paszportu): ______________
Treść uchwały poddawanej głosowaniu:
Uchwała w sprawie dalszego istnienia Spółki
§ 1 [Dalsze istnienie Spółki]
niniejszym o dalszym istnieniu Spółki.	W związku zaistnieniem przesłanek określonych w przepisie art. 397 Kodeksu spółek handlowych, postanawia się
§ 2 [Wejście uchwały w życie] Niniejsza uchwała wchodzi w życie z dniem jej podjęcia.
Głosowanie:
 Za _________ (ilość głosów)
 Przeciw __________ (ilość głosów)
 Wstrzymuję się ____ (ilość głosów)
Treść sprzeciwu:
W przypadku głosowania przeciwko w/w Uchwale w sprawie dalszego istnienia Spółki Akcjonariusz może wyrazić sprzeciw z prośba o wpisanie do protokołu Walnego Zgromadzenia o treści następującej:
	___________________
Treść instrukcji dotyczących sposobu głosowania:
imieniu Akcjonariusza według następujących instrukcji (instrukcje dotyczące sposobu głosowania):	W odniesieniu do w/w Uchwały w sprawie dalszego istnienia Spółki Pełnomocnik zobowiązany jest do głosowaniu w
	___________________
____

WZÓR FORMULARZA DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU HURTIMEX SA W ZAKRESIE UCHWAŁY W SPRAWIE ZATWIERDZENIA WYBORU PRZEZ RADĘ NADZORCZĄ CZŁONKA RADY NADZORCZEJ ……………………………….. W DNIU ……………… W DRODZE KOOPTACJI

Dane Akcjonariusza (mocodawcy):
	Imię i nazwisko / Nazwa (Firma): __________
	Adres zamieszkania / Adres siedziby: _____________
	Nr PESEL/ Nr REGON: _____________
	Nr dowodu osobistego (paszportu) / Nr właściwego rejestru: ___________
Dane pełnomocnika:
	Imię i nazwisko: ____________
	Adres zamieszkania: ______________
	Nr PESEL: _________________
	Nr dowodu osobistego (paszportu): ______________
Treść uchwały poddawanej głosowaniu:
	Uchwała w sprawie zatwierdzenia wyboru przez Radę Nadzorczą członka Rady Nadzorczej ……………………………… w
dniu ……………… w drodze kooptacji
§ 1 [Zatwierdzenie wyboru]
Po przedstawieniu przez Radę Nadzorczą	do zatwierdzenia wyboru członka Rady Nadzorczej ……………………………………………, w dniu ……………, w drodze kooptacji uregulowanej postanowieniem § 17 ust. 7
Statutu Spółki, zatwierdza się dokonany wybór.
§ 2 [Wejście uchwały w życie] Niniejsza uchwała wchodzi w życie z dniem jej podjęcia.
Głosowanie:
 Za _________ (ilość głosów)
 Przeciw __________ (ilość głosów)

Wstrzymuję się ____ (ilość głosów)
Treść sprzeciwu:
	W przypadku głosowania przeciwko w/w Uchwale w sprawie zatwierdzenia wyboru przez Radę Nadzorczą członka
	Rady Nadzorczej ……………………………… w dniu ……………… w drodze kooptacji Akcjonariusz może wyrazić sprzeciw z
prośba o wpisanie do protokołu Walnego Zgromadzenia o treści następującej:
	___________________
Treść instrukcji dotyczących sposobu głosowania:
	W odniesieniu do w/w Uchwały w sprawie zatwierdzenia wyboru przez Radę Nadzorczą członka Rady Nadzorczej
Akcjonariusza według następujących instrukcji (instrukcje dotyczące sposobu głosowania):	……………………………… w dniu ……………… w drodze kooptacji Pełnomocnik zobowiązany jest do głosowaniu w imieniu
	___________________

____________________________

WZÓR FORMULARZA DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU HURTIMEX SA W ZAKRESIE UCHWAŁY W SPRAWIE UDZIELENIA JAROSŁAWOWI KOPCIOWI, CZŁONKOWI ZARZĄDU SPÓŁKI, PEŁNIĄCEMU FUNKCJĘ PREZESA ZARZĄDU, ABSOLUTORIUM Z WYKONANIA OBOWIĄZKÓW W 2015 ROKU
Dane Akcjonariusza (mocodawcy):
Imię i nazwisko / Nazwa (Firma): __________
Adres zamieszkania / Adres siedziby: _____________
Nr PESEL/ Nr REGON: _____________
Nr dowodu osobistego (paszportu) / Nr właściwego rejestru: ___________
Dane pełnomocnika:
Imię i nazwisko: ____________
Adres zamieszkania: ______________
Nr PESEL: _________________
Nr dowodu osobistego (paszportu): ______________
Treść uchwały poddawanej głosowaniu:
Uchwała w sprawie udzielenia Panu Jarosławowi Kopciowi, członkowi Zarządu Spółki, pełniącemu funkcję Prezesa Zarządu, absolutorium z wykonania obowiązków w 2015 roku § 1 [Udzielenie absolutorium] Po rozpatrzeniu sprawozdania Zarządu z działalności Spółki w roku obrotowym 2015 i po zapoznaniu się ze sprawozdaniem Rady Nadzorczej zawierającym ocenę tego sprawozdania – udziela się Panu Jarosławowi Kopciowi – Prezesowi Zarządu, absolutorium z wykonania obowiązków za rok obrotowy 2015. § 2 [Wejście uchwały w życie] Niniejsza uchwała wchodzi w życie z dniem jej podjęcia. Głosowanie:  Za ______ (ilość głosów)  Przeciw ____ (ilość głosów)  Wstrzymuję się _______ (ilość głosów)
Treść sprzeciwu:
W przypadku głosowania przeciwko w/w Uchwale w sprawie udzielenia Panu Jarosławowi Kopciowi, członkowi Zarządu Spółki, pełniącemu funkcję Prezesa Zarządu, absolutorium z wykonania obowiązków w 2015 roku Akcjonariusz może wyrazić sprzeciw z prośba o wpisanie do protokołu Walnego Zgromadzenia o treści następującej: ___________________
_______________ Treść instrukcji dotyczących sposobu głosowania: W odniesieniu do w/w Uchwały w sprawie udzielenia Panu Jarosławowi Kopciowi, członkowi Zarządu Spółki, pełniącemu funkcję Prezesa Zarządu, absolutorium z wykonania obowiązków w 2015 roku Pełnomocnik zobowiązany jest do głosowaniu w imieniu Akcjonariusza według następujących instrukcji (instrukcje dotyczące sposobu głosowania): ______________ ________________
____

WZÓR FORMULARZA DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU HURTIMEX SA W ZAKRESIE UCHWAŁY W SPRAWIE UDZIELENIA BOGDANOWI KOPCIOWI, CZŁONKOWI RADY NADZORCZEJ SPÓŁKI, PEŁNIĄCEMU FUNKCJĘ PRZEWODNICZĄCEGO RADY NADZORCZEJ SPÓŁKI, ABSOLUTORIUM Z WYKONANIA OBOWIĄZKÓW W 2015 ROKU

Dane Akcjonariusza (mocodawcy):
	Imię i nazwisko / Nazwa (Firma): __________
	Adres zamieszkania / Adres siedziby: _____________
	Nr PESEL/ Nr REGON: _____________
	Nr dowodu osobistego (paszportu) / Nr właściwego rejestru: ___________
Dane pełnomocnika:
	Imię i nazwisko: ____________
	Adres zamieszkania: ______________
	Nr PESEL: _________________
	Nr dowodu osobistego (paszportu): ______________
Treść uchwały poddawanej głosowaniu: Uchwała w sprawie udzielenia Panu Bogdanowi Kopciowi, członkowi Rady Nadzorczej Spółki, pełniącemu funkcję Przewodniczącego Rady Nadzorczej Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków w 2015 roku § 1 [Udzielenie absolutorium] Po rozpatrzeniu sprawozdania Rady Nadzorczej z działalności w roku obrotowym 2015 udziela się Panu Bogdanowi Kopciowi – Przewodniczącemu Rady Nadzorczej, absolutorium z wykonania obowiązków za rok obrotowy 2015. § 2 [Wejście uchwały w życie] Niniejsza uchwała wchodzi w życie z dniem jej podjęcia.
Głosowanie:
 Za _________ (ilość głosów)
 Przeciw __________ (ilość głosów)
 Wstrzymuję się ____ (ilość głosów)
Treść sprzeciwu:
W przypadku głosowania przeciwko w/w Uchwale w sprawie udzielenia Panu Bogdanowi Kopciowi, członkowi Rady Nadzorczej Spółki, pełniącemu funkcję Przewodniczącego Rady Nadzorczej Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków w 2015 roku Akcjonariusz może wyrazić sprzeciw z prośba o wpisanie do protokołu Walnego Zgromadzenia o treści następującej: ___________________
	___________________
Treść instrukcji dotyczących sposobu głosowania:
W odniesieniu do w/w Uchwały w sprawie udzielenia Panu Bogdanowi Kopciowi, członkowi Rady Nadzorczej Spółki, pełniącemu funkcję Przewodniczącego Rady Nadzorczej Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków w 2015 roku Pełnomocnik zobowiązany jest do głosowaniu w imieniu Akcjonariusza według następujących instrukcji (instrukcje dotyczące sposobu głosowania): ___________________
	___________________
____

WZÓR FORMULARZA DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU HURTIMEX SA W ZAKRESIE UCHWAŁY W SPRAWIE UDZIELENIA ZBIGNIEWOWI ZAJĄCOWI, CZŁONKOWI RADY NADZORCZEJ SPÓŁKI, ABSOLUTORIUM Z WYKONANIA OBOWIĄZKÓW W 2015 ROKU

Dane Akcjonariusza (mocodawcy):
Imię i nazwisko / Nazwa (Firma): __________
Adres zamieszkania / Adres siedziby: _____________
Nr PESEL/ Nr REGON: _____________
Nr dowodu osobistego (paszportu) / Nr właściwego rejestru: ___________
Dane pełnomocnika:
Imię i nazwisko: ____________
Adres zamieszkania: ______________
Nr PESEL: _________________
Nr dowodu osobistego (paszportu): ______________
Treść uchwały poddawanej głosowaniu:
Uchwała w sprawie udzielenia Panu Zbigniewowi Zającowi, członkowi Rady Nadzorczej Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków w 2015 roku § 1 [Udzielenie absolutorium] Po rozpatrzeniu sprawozdania Rady Nadzorczej z działalności w roku obrotowym 2015 udziela się Panu Zbigniewowi Zającowi, absolutorium z wykonania obowiązków za rok obrotowy 2015. § 2 [Wejście uchwały w życie] Niniejsza uchwała wchodzi w życie z dniem jej podjęcia.
Głosowanie:
 Za _________ (ilość głosów)
 Przeciw __________ (ilość głosów)
 Wstrzymuję się ____ (ilość głosów)
Treść sprzeciwu:
W przypadku głosowania przeciwko w/w Uchwale w sprawie udzielenia Panu Zbigniewowi Zającowi, członkowi Rady Nadzorczej Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków w 2015 roku Akcjonariusz może wyrazić sprzeciw z prośba o wpisanie do protokołu Walnego Zgromadzenia o treści następującej: ___________________
___________________ Treść instrukcji dotyczących sposobu głosowania:
W odniesieniu do w/w Uchwały w sprawie udzielenia Panu Zbigniewowi Zającowi, członkowi Rady Nadzorczej Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków w 2015 roku Pełnomocnik zobowiązany jest do głosowaniu w imieniu Akcjonariusza według następujących instrukcji (instrukcje dotyczące sposobu głosowania): ___________________
___________________
____ Data i podpis Akcjonariusza

WZÓR FORMULARZA DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU HURTIMEX SA W ZAKRESIE UCHWAŁY W SPRAWIE UDZIELENIA KRYSTYNIE KOPEĆ, CZŁONKOWI RADY NADZORCZEJ SPÓŁKI, ABSOLUTORIUM Z WYKONANIA OBOWIĄZKÓW W 2015 ROKU

Dane Akcjonariusza (mocodawcy):
Imię i nazwisko / Nazwa (Firma): __________
Adres zamieszkania / Adres siedziby: _____________
Nr PESEL/ Nr REGON: _____________
Nr dowodu osobistego (paszportu) / Nr właściwego rejestru: ___________
Dane pełnomocnika:
Imię i nazwisko: ____________
Adres zamieszkania: ______________
Nr PESEL: _________________
Nr dowodu osobistego (paszportu): ______________
Treść uchwały poddawanej głosowaniu:
Uchwała w sprawie udzielenia Pani Krystynie Kopeć, członkowi Rady Nadzorczej Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków w 2015 roku § 1 [Udzielenie absolutorium] Po rozpatrzeniu sprawozdania Rady Nadzorczej z działalności w roku obrotowym 2015 udziela się Pani Krystynie Kopeć, absolutorium z wykonania obowiązków za rok obrotowy 2015. § 2 [Wejście uchwały w życie] Niniejsza uchwała wchodzi w życie z dniem jej podjęcia.
Głosowanie:
 Za _________ (ilość głosów)
 Przeciw __________ (ilość głosów)
 Wstrzymuję się ____ (ilość głosów)
Treść sprzeciwu:
W przypadku głosowania przeciwko w/w Uchwale w sprawie udzielenia Pani Krystynie Kopeć, członkowi Rady Nadzorczej Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków w 2015 roku Akcjonariusz może wyrazić sprzeciw z prośba o wpisanie do protokołu Walnego Zgromadzenia o treści następującej: ___________________
___________________ Treść instrukcji dotyczących sposobu głosowania:
W odniesieniu do w/w Uchwały w sprawie udzielenia Pani Krystynie Kopeć, członkowi Rady Nadzorczej Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków w 2015 roku Pełnomocnik zobowiązany jest do głosowaniu w imieniu Akcjonariusza według następujących instrukcji (instrukcje dotyczące sposobu głosowania): ___________________
___________________
____ Data i podpis Akcjonariusza

WZÓR FORMULARZA DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU HURTIMEX SA W ZAKRESIE UCHWAŁY W SPRAWIE UDZIELENIA BRONISŁAWOWI KRZYSZTOFOWI SIEKIERSKIEMU, CZŁONKOWI RADY NADZORCZEJ SPÓŁKI, ABSOLUTORIUM Z WYKONANIA OBOWIĄZKÓW W 2015 ROKU

Dane Akcjonariusza (mocodawcy):
	Imię i nazwisko / Nazwa (Firma): __________
	Adres zamieszkania / Adres siedziby: _____________
	Nr PESEL/ Nr REGON: _____________
	Nr dowodu osobistego (paszportu) / Nr właściwego rejestru: ___________
Dane pełnomocnika:
	Imię i nazwisko: ____________
	Adres zamieszkania: ______________
	Nr PESEL: _________________
	Nr dowodu osobistego (paszportu): ______________
Treść uchwały poddawanej głosowaniu:
absolutorium z wykonania obowiązków w 2015 roku § 1. [Udzielenie absolutorium] 2015. § 2. [Wejście uchwały w życie] Niniejsza uchwała wchodzi w życie z dniem jej podjęcia.	Uchwała w sprawie udzielenia Panu Bronisławowi Krzysztofowi Siekierskiemu, członkowi Rady Nadzorczej Spółki, Po rozpatrzeniu sprawozdania Rady Nadzorczej z działalności w roku obrotowym 2015 udziela się Panu Bronisławowi Krzysztofowi Siekierskiemu – Członkowi Rady Nadzorczej, absolutorium z wykonania obowiązków za rok obrotowy
Głosowanie:
 Za _________ (ilość głosów)

Przeciw __________ (ilość głosów)
 Wstrzymuję się ____ (ilość głosów)
Treść sprzeciwu:
może wyrazić sprzeciw z prośba o wpisanie do protokołu Walnego Zgromadzenia o treści następującej:	W przypadku głosowania przeciwko w/w Uchwale w sprawie udzielenia Panu Bronisławowi Krzysztofowi Siekierskiemu, członkowi Rady Nadzorczej Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków w 2015 roku Akcjonariusz ___________________
Treść instrukcji dotyczących sposobu głosowania:	___________________
w imieniu Akcjonariusza według następujących instrukcji (instrukcje dotyczące sposobu głosowania):	W odniesieniu do w/w Uchwały w sprawie udzielenia Panu Bronisławowi Krzysztofowi Siekierskiemu, członkowi Rady Nadzorczej Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków w 2015 roku Pełnomocnik zobowiązany jest do głosowaniu ___________________
____	___________________
Data i podpis Akcjonariusza

WZÓR FORMULARZA DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU HURTIMEX SA W ZAKRESIE UCHWAŁY W SPRAWIE UDZIELENIA WOJCIECHOWI NAWROT, CZŁONKOWI RADY NADZORCZEJ SPÓŁKI, ABSOLUTORIUM Z WYKONANIA OBOWIĄZKÓW W 2015 ROKU

Dane Akcjonariusza (mocodawcy):
Imię i nazwisko / Nazwa (Firma): __________
Adres zamieszkania / Adres siedziby: _____________
Nr PESEL/ Nr REGON: _____________
Nr dowodu osobistego (paszportu) / Nr właściwego rejestru: ___________
Dane pełnomocnika:
Imię i nazwisko: ____________
Adres zamieszkania: ______________
Nr PESEL: _________________
Nr dowodu osobistego (paszportu): ______________
Treść uchwały poddawanej głosowaniu:
Uchwała w sprawie udzielenia Panu Wojciechowi Nawrot, członkowi Rady Nadzorczej Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków w 2015 roku § 1 [Udzielenie absolutorium] Po rozpatrzeniu sprawozdania Rady Nadzorczej z działalności w roku obrotowym 2015 udziela się Panu Wojciechowi Nawrot – Członkowi Rady Nadzorczej, absolutorium z wykonania obowiązków za rok obrotowy 2015. § 2 [Wejście uchwały w życie] Niniejsza uchwała wchodzi w życie z dniem jej podjęcia.
Głosowanie:
 Za _________ (ilość głosów)
 Przeciw __________ (ilość głosów)
 Wstrzymuję się ____ (ilość głosów)
Treść sprzeciwu:
W przypadku głosowania przeciwko w/w Uchwale w sprawie udzielenia Panu Wojciechowi Nawrot, członkowi Rady Nadzorczej Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków w 2015 roku Akcjonariusz może wyrazić sprzeciw z prośba o wpisanie do protokołu Walnego Zgromadzenia o treści następującej: ___________________
___________________ Treść instrukcji dotyczących sposobu głosowania:
W odniesieniu do w/w Uchwały w sprawie udzielenia Panu Wojciechowi Nawrot, członkowi Rady Nadzorczej Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków w 2015 roku Pełnomocnik zobowiązany jest do głosowaniu w imieniu Akcjonariusza według następujących instrukcji (instrukcje dotyczące sposobu głosowania): ___________________
___________________
____ Data i podpis Akcjonariusza