Home Invest Belgium NV

Proxy Solicitation & Information Statement • Mar 29, 2012

Le (La) soussigné(e)

Personne morale :

Dénomination et forme juridique :

Siège social :

Valablement représentée par :

1. 2.

Personne physique :

Nom :

Prénom :

Domicile :

Titulaire de

_________________ actions nominatives,

_________________ actions au porteur ou dématérialisées

de la S.A. Home Invest Belgium ayant son siège social à 1200 Bruxelles – Boulevard de la Woluwe, 60, immatriculée au Registre des Personnes Morales sous le numéro BE 0420.767.885

donne, par la présente, procuration à son mandataire :

__________________________________________________________

A qui il/elle donne tous pouvoirs aux fins de la/le représenter à l'Assemblée Générale Ordinaire des actionnaires de Home Invest Belgium, qui se tiendra le 2 mai 2012 à 15h00, et pour délibérer sur les points de l'ordre du jour ci-dessous, aux fins d'y voter en son nom et pour son compte dans le sens de son intention de vote exprimée ci-après.

Pour pouvoir assister à l'assemblée, les personnes physiques agissant en qualité de mandataire doivent pouvoir justifier de leur identité et les représentants des personnes morales doivent joindre à la présente ou, en tout cas remettre au plus tard immédiatement avant le commencement de l'assemblée générale, les documents établissant leur qualité d'organe ou de mandataire spécial.

Pouvoirs du mandataire:

Le mandataire pourra notamment prendre part à toute délibération et voter, amender ou rejeter au nom et pour le compte du mandant toute proposition se rapportant à l'ordre du jour, et aux effets ci-dessus, passer et signer tous actes, pièces, procès-verbaux, liste de présence, substituer et généralement faire le nécessaire.

Si une intention de vote est exprimée ci-dessous, le mandataire exercera le droit de vote du mandant dans le sens suivant:

Ordre du jour et propositions de résolution suivantes :

1. Présentation du rapport de gestion du Conseil d'administration de Home Invest Belgium pour l'exercice clôturé au 31 décembre 2011.

Ne requiert pas de vote

1. Rapport du Commissaire pour l'exercice clôturé au 31 décembre 2011.

Ne requiert pas de vote

1. Commentaire par le comité de nomination et de rémunération du rapport de rémunération repris dans le rapport de gestion annuel.

Ne requiert pas de vote

1. Approbation des comptes annuels de l'exercice au 31 décembre 2011 et affectation du résultat.

Proposition de résolution : l'Assemblée Générale approuve les comptes annuels et l'affectation du résultat.

POUR	CONTRE	ABSTENTION

1. Décharge accordée aux Administrateurs et au Commissaire. Proposition de résolution : l'Assemblée Générale accorde par vote spécial décharge aux Administrateurs et au Commissaire pour l'exercice de leur mandat au cours de l'exercice clôturé le 31 décembre 2011.

POUR	CONTRE	ABSTENTION

Faire précéder la signature par les mots manuscrits « Bon pour pouvoir »

Fait à________________________ le ____________2012.