HM Inwest S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2018

May 25, 2018

FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU AKCJONARIUSZY SPÓŁKI HM INWEST S.A. Z SIEDZIBĄ W WARSZAWIE ZWOŁANYM NA DZIEŃ 21.06.2018 ROKU

Stosowanie niniejszego formularza nie jest obowiązkiem akcjonariusza i nie stanowi warunku oddania głosu przez pełnomocnika. Formularz nie zastępuje dokumentu pełnomocnictwa.

DANE AKCJONARIUSZA:

_______________________________

_____________________________________

_______________________________

_______________________________

_______________________________

_____________________________________

_______________________________

[imię i nazwisko / firma]

[adres zamieszkania / siedziba]

[numer PESEL / numer KRS]

[Liczba akcji]

DANE PEŁNOMOCNIKA:

[imię i nazwisko / firma]

[adres zamieszkania / siedziba]

[numer PESEL / numer KRS]

Akcjonariusz wydaje instrukcję poprzez zaznaczenie znakiem "X" odpowiedniej rubryki. W przypadku, gdy akcjonariusz podejmie decyzję o głosowaniu odmiennie z każdej akcji, proszony jest o wpisanie liczby akcji, z której pełnomocnik ma wykonać prawo głosu. W przypadku nie wskazania liczby głosów przyjmuje się, że pełnomocnik upoważniony jest do głosowania ze wszystkich akcji posiadanych przez akcjonariusza.

1. Projekt uchwały nr 1/21/06/2018

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
_____	_____	____

Sprzeciw (treść sprzeciwu): ……………………………………………………………………………………………………….

instrukcja dla pełnomocnika: ……………………………………………………………………………………………………

………………………………………

2. Projekt uchwały nr 2/21/06/2018

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
_____	_____	____

Sprzeciw (treść sprzeciwu): ……………………………………………………………………………………………………….

instrukcja dla pełnomocnika: ……………………………………………………………………………………………………

………………………………………

(imię i nazwisko)

3. Projekt uchwały nr 3/21/06/2018

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
_____	_____	____

Sprzeciw (treść sprzeciwu): ……………………………………………………………………………………………………….

instrukcja dla pełnomocnika: ……………………………………………………………………………………………………

………………………………………

4. Projekt uchwały nr 4/21/06/2018

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
_____	_____	____

Sprzeciw (treść sprzeciwu): ……………………………………………………………………………………………………….

instrukcja dla pełnomocnika: ……………………………………………………………………………………………………

………………………………………

(imię i nazwisko)

5. Projekt uchwały nr 5/21/06/2018

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
_____	_____	____

Sprzeciw (treść sprzeciwu): ……………………………………………………………………………………………………….

instrukcja dla pełnomocnika: ……………………………………………………………………………………………………

………………………………………

6. Projekt uchwały nr 6/21/06/2018

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
_____	_____	____

Sprzeciw (treść sprzeciwu): ……………………………………………………………………………………………………….

instrukcja dla pełnomocnika: ……………………………………………………………………………………………………

………………………………………

(imię i nazwisko)

7. Projekt uchwały nr 7/21/06/2018

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
_____	_____	____

Sprzeciw (treść sprzeciwu): ……………………………………………………………………………………………………….

instrukcja dla pełnomocnika: ……………………………………………………………………………………………………

………………………………………

8. Projekt uchwały nr 8/21/06/2018

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
_____	_____	____

Sprzeciw (treść sprzeciwu): ……………………………………………………………………………………………………….

instrukcja dla pełnomocnika: ……………………………………………………………………………………………………

………………………………………

(imię i nazwisko)

9. Projekt uchwały nr 9/21/06/2018

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
_____	_____	____

Sprzeciw (treść sprzeciwu): ……………………………………………………………………………………………………….

instrukcja dla pełnomocnika: ……………………………………………………………………………………………………

………………………………………

10. Projekt uchwały nr 10/21/06/2018

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
_____	_____	____

Sprzeciw (treść sprzeciwu): ……………………………………………………………………………………………………….

instrukcja dla pełnomocnika: ……………………………………………………………………………………………………

………………………………………

(imię i nazwisko

11. Projekt uchwały nr 11/21/06/2018

PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
	Liczba akcji:
	____
	Liczba akcji: _____

Sprzeciw (treść sprzeciwu): ……………………………………………………………………………………………………….

instrukcja dla pełnomocnika: ……………………………………………………………………………………………………

………………………………………

12. Projekt uchwały nr 12/21/06/2018

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
_____	_____	____

Sprzeciw (treść sprzeciwu): ……………………………………………………………………………………………………….

instrukcja dla pełnomocnika: ……………………………………………………………………………………………………

………………………………………

(imię i nazwisko)

13. Projekt uchwały nr 13/21/06/2018

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
_____	_____	____

Sprzeciw (treść sprzeciwu): ……………………………………………………………………………………………………….

instrukcja dla pełnomocnika: ……………………………………………………………………………………………………

………………………………………

14. Projekt uchwały nr 14/21/06/2018

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
_____	_____	____

Sprzeciw (treść sprzeciwu): ……………………………………………………………………………………………………….

instrukcja dla pełnomocnika: ……………………………………………………………………………………………………

………………………………………

(imię i nazwisko)

15. Projekt uchwały nr 15/21/06/2018

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
_____	_____	____

Sprzeciw (treść sprzeciwu): ……………………………………………………………………………………………………….

instrukcja dla pełnomocnika: ……………………………………………………………………………………………………

………………………………………

16. Projekt uchwały nr 16/21/06/2018

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
_____	_____	____

Sprzeciw (treść sprzeciwu): ……………………………………………………………………………………………………….

instrukcja dla pełnomocnika: ……………………………………………………………………………………………………

………………………………………

(imię i nazwisko)

17. Projekt uchwały nr 17/21/06/2018

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
_____	_____	____

Sprzeciw (treść sprzeciwu): ……………………………………………………………………………………………………….

instrukcja dla pełnomocnika: ……………………………………………………………………………………………………

………………………………………

18. Projekt uchwały nr 18/21/06/2018

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
_____	_____	____

Sprzeciw (treść sprzeciwu): ……………………………………………………………………………………………………….

instrukcja dla pełnomocnika: ……………………………………………………………………………………………………

………………………………………

(imię i nazwisko)

19. Projekt uchwały nr 19/21/06/2018

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
_____	_____	____

Sprzeciw (treść sprzeciwu): ……………………………………………………………………………………………………….

instrukcja dla pełnomocnika: ……………………………………………………………………………………………………

………………………………………

20. Projekt uchwały nr 20/21/06/2018

PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
	Liczba akcji:
	____
	Liczba akcji: _____

Sprzeciw (treść sprzeciwu): ……………………………………………………………………………………………………….

instrukcja dla pełnomocnika: ……………………………………………………………………………………………………

………………………………………

(imię i nazwisko)

21. Projekt uchwały nr 21/21/06/2018

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
_____	_____	____

Sprzeciw (treść sprzeciwu): ……………………………………………………………………………………………………….

instrukcja dla pełnomocnika: ……………………………………………………………………………………………………

………………………………………