HM Inwest S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2017

Apr 12, 2017

FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU AKCJONARIUSZY SPÓŁKI HM INWEST S.A. Z SIEDZIBĄ W WARSZAWIE ZWOŁANYM NA DZIEŃ 09.05.2017 ROKU

Stosowanie niniejszego formularza nie jest obowiązkiem akcjonariusza i nie stanowi warunku oddania głosu przez pełnomocnika. Formularz nie zastępuje dokumentu pełnomocnictwa.

DANE AKCJONARIUSZA:

_______________________________

_____________________________________

_______________________________

_______________________________

_______________________________

_____________________________________

_______________________________

[imię i nazwisko / firma]

[adres zamieszkania / siedziba]

[numer PESEL / numer KRS]

[Liczba akcji]

DANE PEŁNOMOCNIKA:

[imię i nazwisko / firma]

[adres zamieszkania / siedziba]

[numer PESEL / numer KRS]

Akcjonariusz wydaje instrukcję poprzez zaznaczenie znakiem "X" odpowiedniej rubryki. W przypadku, gdy akcjonariusz podejmie decyzję o głosowaniu odmiennie z każdej akcji, proszony jest o wpisanie liczby akcji, z której pełnomocnik ma wykonać prawo głosu. W przypadku nie wskazania liczby głosów przyjmuje się, że pełnomocnik upoważniony jest do głosowania ze wszystkich akcji posiadanych przez akcjonariusza.

1. Projekt uchwały nr 1/09/05/2017

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
_____	_____	____

Sprzeciw (treść sprzeciwu): ……………………………………………………………………………………………………….

instrukcja dla pełnomocnika: ……………………………………………………………………………………………………

………………………………………

2. Projekt uchwały nr 2/09/05/2017

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
_____	_____	____

Sprzeciw (treść sprzeciwu): ……………………………………………………………………………………………………….

instrukcja dla pełnomocnika: ……………………………………………………………………………………………………

………………………………………

(imię i nazwisko)

3. Projekt uchwały nr 3/09/05/2017

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
_____	_____	____

Sprzeciw (treść sprzeciwu): ……………………………………………………………………………………………………….

instrukcja dla pełnomocnika: ……………………………………………………………………………………………………

………………………………………

4. Projekt uchwały nr 4/09/05/2017

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
_____	_____	____

Sprzeciw (treść sprzeciwu): ……………………………………………………………………………………………………….

instrukcja dla pełnomocnika: ……………………………………………………………………………………………………

………………………………………

(imię i nazwisko)

5. Projekt uchwały nr 5/09/05/2017

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
_____	_____	____

Sprzeciw (treść sprzeciwu): ……………………………………………………………………………………………………….

instrukcja dla pełnomocnika: ……………………………………………………………………………………………………

………………………………………

6. Projekt uchwały nr 6/09/05/2017

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
_____	_____	____

Sprzeciw (treść sprzeciwu): ……………………………………………………………………………………………………….

instrukcja dla pełnomocnika: ……………………………………………………………………………………………………

………………………………………

(imię i nazwisko)

7. Projekt uchwały nr 7/09/05/2017

PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
	Liczba akcji:
_____	____
	Liczba akcji:

Sprzeciw (treść sprzeciwu): ……………………………………………………………………………………………………….

instrukcja dla pełnomocnika: ……………………………………………………………………………………………………

………………………………………

8. Projekt uchwały nr 8/09/05/2017

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
_____	_____	____

Sprzeciw (treść sprzeciwu): ……………………………………………………………………………………………………….

instrukcja dla pełnomocnika: ……………………………………………………………………………………………………

………………………………………

(imię i nazwisko)

9. Projekt uchwały nr 9/09/05/2017

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
_____	_____	____

Sprzeciw (treść sprzeciwu): ……………………………………………………………………………………………………….

instrukcja dla pełnomocnika: ……………………………………………………………………………………………………

………………………………………

10. Projekt uchwały nr 10/09/05/2017

PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
	Liczba akcji:
	____
	Liczba akcji: _____

Sprzeciw (treść sprzeciwu): ……………………………………………………………………………………………………….

instrukcja dla pełnomocnika: ……………………………………………………………………………………………………

………………………………………

(imię i nazwisko

11. Projekt uchwały nr 11/09/05/2017

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
_____	_____	____

Sprzeciw (treść sprzeciwu): ……………………………………………………………………………………………………….

instrukcja dla pełnomocnika: ……………………………………………………………………………………………………

………………………………………

12. Projekt uchwały nr 12/09/05/2017

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
_____	_____	____

Sprzeciw (treść sprzeciwu): ……………………………………………………………………………………………………….

instrukcja dla pełnomocnika: ……………………………………………………………………………………………………

………………………………………

(imię i nazwisko)

13. Projekt uchwały nr 13/09/05/2017

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
_____	_____	____

Sprzeciw (treść sprzeciwu): ……………………………………………………………………………………………………….

instrukcja dla pełnomocnika: ……………………………………………………………………………………………………

………………………………………

14. Projekt uchwały nr 14/09/05/2017

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
_____	_____	____

Sprzeciw (treść sprzeciwu): ……………………………………………………………………………………………………….

instrukcja dla pełnomocnika: ……………………………………………………………………………………………………

………………………………………