HM Inwest S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2017

Jun 14, 2017

FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA NADZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU SPÓŁKI HM INWEST S.A. Z SIEDZIBĄ W WARSZAWIE ZWOŁANYM NA DZIEŃ 04.07.2017 ROKU

Stosowanie niniejszego formularza nie jest obowiązkiem akcjonariusza i nie stanowi warunku oddania głosu przez pełnomocnika. Formularz nie zastępuje dokumentu pełnomocnictwa.

DANE AKCJONARIUSZA:

_______________________________

_____________________________________

_______________________________

_______________________________

_______________________________

_____________________________________

_______________________________

[imię i nazwisko / firma]

[adres zamieszkania / siedziba]

[numer PESEL / numer KRS]

[Liczba akcji]

DANE PEŁNOMOCNIKA:

[imię i nazwisko / firma]

[adres zamieszkania / siedziba]

[numer PESEL / numer KRS]

Akcjonariusz wydaje instrukcję poprzez zaznaczenie znakiem "X" odpowiedniej rubryki. W przypadku, gdy akcjonariusz podejmie decyzję o głosowaniu odmiennie z każdej akcji, proszony jest o wpisanie liczby akcji, z której pełnomocnik ma wykonać prawo głosu. W przypadku nie wskazania liczby głosów przyjmuje się, że pełnomocnik upoważniony jest do głosowania ze wszystkich akcji posiadanych przez akcjonariusza.

1. Projekt uchwały nr 1/04/07/2017

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
_____	_____	____

Sprzeciw (treść sprzeciwu): ……………………………………………………………………………………………………….

instrukcja dla pełnomocnika: ……………………………………………………………………………………………………

………………………………………

(imię i nazwisko)

2. Projekt uchwały nr 2/04/07/2017

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
_____	_____	____

Sprzeciw (treść sprzeciwu): ……………………………………………………………………………………………………….

instrukcja dla pełnomocnika: ……………………………………………………………………………………………………

………………………………………

(imię i nazwisko)

3. Projekt uchwały nr 3/04/07/2017

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
_____	_____	____

Sprzeciw (treść sprzeciwu): ……………………………………………………………………………………………………….

instrukcja dla pełnomocnika: ……………………………………………………………………………………………………

………………………………………

(imię i nazwisko)

4. Projekt uchwały nr 4/04/07/2017

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
_____	_____	____

Sprzeciw (treść sprzeciwu): ……………………………………………………………………………………………………….

instrukcja dla pełnomocnika: ……………………………………………………………………………………………………

………………………………………

(imię i nazwisko)

5. Projekt uchwały nr 5/04/07/2017

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
_____	_____	____

Sprzeciw (treść sprzeciwu): ……………………………………………………………………………………………………….

instrukcja dla pełnomocnika: ……………………………………………………………………………………………………

………………………………………

(imię i nazwisko)