HM Inwest S.A. — AGM Information 2017

May 27, 2017

______________, dnia _________ 2017 roku

[miejscowość]

_______________________________ [imię i nazwisko / firma]

[adres zamieszkania / siedziba]

_____________________________________

_______________________________ [numer PESEL / numer KRS]

PEŁNOMOCNICTWO

Niniejszym ustanawiam Pana / Panią [_____________________], legitymującą/ego się dowodem osobistym o numerze [_____________], posiadającym numer PESEL [____________], [lub] Spółkę [___________] z siedzibą w [___________], wpisaną do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy [___________] pod numerem KRS: [____________] pełnomocnikiem do udziału w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki HM Inwest Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, wpisaną do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla miasta stołecznego Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS: 0000413734, zwołanym na dzień 04.07.2017 roku. Pełnomocnictwo upoważnia do wykonywania na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki HM INWEST Spółka Akcyjna prawa głosu z [_______________________] akcji Spółki.

[imię i nazwisko]

___________________