Grupa Azoty S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • May 24, 2024

Wzór

(miejscowość i data)

…………………………

Pełnomocnictwo udzielane przez osoby fizyczne do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Grupa Trinity S.A. z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 20 czerwca 2024 roku

				Ja niżej podpisany/a …………………………………. (imię i nazwisko), posiadający/a PESEL……….………
legitymujący/a		się	dowodem	osobistym	nr		………………,	wydanym	przez
				,zamieszkały/a……………………………
(adres) adres e-mail nr telefonu …………………………………
oświadczam, że jestem Akcjonariuszem Grupa Trinity S.A. z siedzibą w Krakowie, uprawnionym z
				………………… (słownie: ………………………………….…………) akcji zwykłych na okaziciela Grupa Trinity S.A.
z siedzibą w Krakowie

i niniejszym upoważniam:

Pana/Panią ……………………………………………					(imię i nazwisko), posiadającego/ą PESEL……….………
legitymującego/ą się ………					(wskazać rodzaj i numer dokumentu
tożsamości)	nr	telefonu				,	adres	email
albo …………………………………………… (firma podmiotu) z siedzibą w
………………………………………………, adres					……………….……………………………………………,		wpisanego	do
pod numerem nr telefonu …………………………………
adres e-mail

do reprezentowania mnie na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki Grupa Trinity S.A. z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 20 czerwca 2024 roku w Krakowie, a w szczególności do udziału i do głosowania w moim imieniu z ……….......... (słownie:………….……………………) akcji / ze wszystkich akcji* według uznania pełnomocnika/ zgodnie z instrukcjami Akcjonariusza.*

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania ……………………………………………….……………… (imię i nazwisko Akcjonariusza) na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

……………………………………………………..

(imię i nazwisko Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić