Grupa Azoty S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Jun 1, 2018

PEŁNOMOCNICTWO

Ja [imię i nazwisko] legitymujący się dowodem tożsamości nr [numer dokumentu] / [nazwa osoby prawnej, adres siedziby, nr rejestrowy, nazwa organu rejestrowego] niniejszym udzielam/y Pani/Panu [imię i nazwisko] legitymującemu się dowodem tożsamości nr [numer dokumentu] pełnomocnictwa do uczestniczenia i wykonywania prawa głosu z posiadanych przeze mnie / przez [nazwa osoby prawnej, liczba akcji] akcji Grupy LOTOS S.A. na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu zwołanym na 28 czerwca 2018 roku.