Grempco Spolka Akcyjna

Pre-Annual General Meeting Information • Sep 7, 2020

03 października 2020 r. - Zwyczajne Walne Zgromadzenie Akcjonariuszy GREMPCO S.A.

dnia……….……………………………………

(data) (miejscowość)

………………………………………………………………………………….…………………………… (imię i nazwisko / firma, nazwa i numer z właściwego rejestru)

……………………………………………………………………………..………………………………… (adres / siedziba, nr telefonu*)

PEŁNOMOCNICTWO

Niniejszym udzielam pełnomocnictwa dla:

…………………………………………………………………………….…………………………………... …………………………………………………………………………….…………………………………... legitymującej / go się ……………………...………... seria ……….……….. numer ……………………….. numer telefonu* ……………………………i upoważniam ją / jego do wykonywania prawa głosu z …………………………………….. (słownie: ……………………………………………………………..) akcji imiennych / na okaziciela na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy GREMPCO S.A. z siedzibą w Łozienicy, które odbędzie się w dniu 03 października 2020 roku. Pełnomocnictwo jest ważne do czasu zakończenia obrad Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

………………………………………… (podpis)

*Wymagane w przypadku udzielenia pełnomocnictwa w formie elektronicznej

Uchwała nr __/2020 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia GREMPCO S.A. z dnia 03 października 2020 r. w sprawie wyboru Przewodniczącego Walnego Zgromadzenia

Zwyczajne Walne Zgromadzenie spółki GREMPCO S.A. z siedzibą w Łozienicy, działając na podstawie art. 409 § 1 Kodeksu spółek handlowych, uchwala co następuje:

1. Walne Zgromadzenie wybiera Pana / Panią ______ na Przewodniczącego Walnego Zgromadzenia.

2. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.

Za	 Przeciw	 Wstrzymuje się
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

INSTRUKCJA AKCJONARIUSZA DLA PEŁNOMOCNIKA:

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………, ………………… 2020 r. (miejscowość) (data)

…………………………………………………………………

(podpis Pełnomocnika)

Uchwała nr __/2020 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia GREMPCO S.A. z dnia 03 października 2020 r. w sprawie rezygnacji z powołania Komisji Skrutacyjnej

Zwyczajne Walne Zgromadzenie spółki GREMPCO S.A. z siedzibą w Łozienicy uchwala co następuje:

1. Walne Zgromadzenie rezygnuje z powołania Komisji Skrutacyjnej.

2. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.

Za	 Przeciw	 Wstrzymuje się
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

INSTRUKCJA AKCJONARIUSZA DLA PEŁNOMOCNIKA:

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………, ………………… 2020 r. (miejscowość) (data)

Uchwała nr __/2020 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia GREMPCO S.A. z dnia 03 października 2020 r. w sprawie przyjęcia porządku obrad

Zwyczajne Walne Zgromadzenie spółki GREMPCO S.A. z siedzibą w Łozienicy uchwala co następuje:

• 1. Walne Zgromadzenie przyjmuje porządek obrad w brzmieniu określonym w ogłoszeniu o zwołaniu Walnego Zgromadzenia, tj.:
  2. 1) Otwarcie Zgromadzenia;
  3. 2) Wybór Przewodniczącego Zgromadzenia;
  4. 3) Stwierdzenie prawidłowości zwołania Zgromadzenia oraz jego zdolności do podejmowania uchwał;
  5. 4) Powołanie / rezygnacja z powołania Komisji Skrutacyjnej;
  6. 5) Przyjęcie porządku obrad;
  7. 6) Podjęcie uchwał w sprawach:
     • a) Zatwierdzenia sprawozdania Zarządu z działalności Spółki za rok obrotowy 2019 oraz sprawozdania finansowego Spółki za rok obrotowy 2019,
     • b) Podziału zysku Spółki za rok obrotowy 2019,
     • c) Udzielenia absolutorium Członkom Zarządu Spółki z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2019,
     • d) Udzielenia absolutorium Członkom Rady Nadzorczej Spółki z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2019,
     • e) Odwołania ze składu Rady Nadzorczej,
     • f) Powołania do składu Rady Nadzorczej,
     • g) Odwołania z funkcji Przewodniczącego Rady Nadzorczej,
     • h) Powołania na funkcję Przewodniczącego Rady Nadzorczej.
     • i) Przyznania wynagrodzenia Członkom Rady Nadzorczej.
  8. 7) Zamknięcie Zgromadzenia.
• 1. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.

Za	 Przeciw	 Wstrzymuje się
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

INSTRUKCJA AKCJONARIUSZA DLA PEŁNOMOCNIKA:

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
	……………………………………, ………………… 2020	r.
	(miejscowość)	(data)
	…………………………………………………………………

Uchwała nr __/2020

Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia GREMPCO S.A.

z dnia 03 października 2020 r.

w sprawie zatwierdzenia sprawozdania Zarządu z działalności Spółki za rok obrotowy 2019 oraz sprawozdania finansowego Spółki za rok obrotowy 2019

Zwyczajne Walne Zgromadzenie spółki GREMPCO S.A. z siedzibą w Łozienicy, działając na podstawie art. 395 § 2 pkt 1) Kodeksu spółek handlowych, po rozpatrzeniu:

• Sprawozdania Zarządu z działalności Spółki za rok obrotowy 2019,
• Sprawozdania finansowego Spółki za rok obrotowy 2019,
• Sprawozdania z działalności Rady Nadzorczej Spółki za rok 2019 wraz z wynikami oceny sprawozdania Zarządu z działalności Spółki za rok obrotowy 2019, sprawozdania finansowego za rok obrotowy 2019, przedstawionej przez Radę Nadzorczą Spółki,

uchwala co następuje:

• 1. Walne Zgromadzenie zatwierdza sprawozdanie Zarządu z działalności Spółki za rok obrotowy 2019, tj. za okres od 1 stycznia 2019 r. do 31 grudnia 2019 r.
• 1. Walne Zgromadzenie zatwierdza sprawozdanie finansowe Spółki za rok obrotowy 2019, tj. za okres od 1 stycznia 2019 r. do 31 grudnia 2019 r., obejmujące:
  2. a) Wprowadzenie do sprawozdania finansowego,
  3. b) Bilans,
  4. c) Rachunek zysków i strat,
  5. d) Zestawienie zmian w kapitale własnym,
  6. e) Rachunek przepływów pieniężnych,
  7. f) Dodatkowe informacje i objaśnienia.
• 1. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.

Za	 Przeciw	 Wstrzymuje się
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

INSTRUKCJA AKCJONARIUSZA DLA PEŁNOMOCNIKA:

………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………, ………………… 2020 r. (miejscowość) (data)

Uchwała nr __/2020 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia GREMPCO S.A. z dnia 03 października 2020 r. w sprawie podziału zysku Spółki za rok obrotowy 2019

Zwyczajne Walne Zgromadzenie spółki GREMPCO S.A. z siedzibą w Łozienicy, działając na podstawie art. 395 § 2 pkt 2) Kodeksu spółek handlowych, uchwala co następuje:

• 1. Walne Zgromadzenie dokonuje podziału zysku GREMPCO S.A. za rok obrotowy 2019, w kwocie ______________, w ten sposób, że kwotę tę w całości przeznacza na kapitał zapasowy
• 1. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.

Za	 Przeciw	 Wstrzymuje się
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

INSTRUKCJA AKCJONARIUSZA DLA PEŁNOMOCNIKA:

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………, ………………… 2020	r.
(miejscowość)	(data)

Uchwała nr __/2020 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia GREMPCO S.A. z dnia 03 października 2020 r. w sprawie udzielenia absolutorium Członkowi Zarządu Spółki z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2019

Zwyczajne Walne Zgromadzenie spółki GREMPCO S.A. z siedzibą w Łozienicy, działając na podstawie art. 395 § 2 pkt 3) Kodeksu spółek handlowych, uchwala co następuje:

• 1. Walne Zgromadzenie udziela Panu Romanowi Jędrzejewskiemu Prezesowi Zarządu Spółki absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2019.
• 1. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.

Za	 Przeciw	 Wstrzymuje się
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

INSTRUKCJA AKCJONARIUSZA DLA PEŁNOMOCNIKA:

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………
	……………………………………, ………………… 2020	r.
	(miejscowość) …………………………………………………………………	(data)
	(podpis Pełnomocnika)

Uchwała nr __/2020 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia GREMPCO S.A. z dnia 03 października 2020 r. w sprawie udzielenia absolutorium Członkowi Rady Nadzorczej Spółki z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2019

Zwyczajne Walne Zgromadzenie spółki GREMPCO S.A. z siedzibą w Łozienicy, działając na podstawie art. 395 § 2 pkt 3) Kodeksu spółek handlowych, uchwala co następuje:

• 1. Walne Zgromadzenie udziela Pani Dorocie Sumisławskiej Członkowi Rady Nadzorczej absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2019.
• 1. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.

Za	 Przeciw	 Wstrzymuje się
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

INSTRUKCJA AKCJONARIUSZA DLA PEŁNOMOCNIKA:

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………, ………………… 2020 r. (miejscowość) (data)

…………………………………………………………………

(podpis Pełnomocnika)

Uchwała nr __/2020 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia GREMPCO S.A. z dnia 03 października 2020 r. w sprawie udzielenia absolutorium Członkowi Rady Nadzorczej Spółki z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2019

Zwyczajne Walne Zgromadzenie spółki GREMPCO S.A. z siedzibą w Łozienicy, działając na podstawie art. 395 § 2 pkt 3) Kodeksu spółek handlowych, uchwala co następuje:

• 1. Walne Zgromadzenie udziela Pani Agnieszce Michaluk Członkowi Rady Nadzorczej absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2019.
• 1. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.

Za	 Przeciw	 Wstrzymuje się
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

INSTRUKCJA AKCJONARIUSZA DLA PEŁNOMOCNIKA:

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………, ………………… 2020 r. (miejscowość) (data)

Uchwała nr __/2020 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia GREMPCO S.A. z dnia 03 października 2020 r. w sprawie udzielenia absolutorium Członkowi Rady Nadzorczej Spółki z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2019

Zwyczajne Walne Zgromadzenie spółki GREMPCO S.A. z siedzibą w Łozienicy, działając na podstawie art. 395 § 2 pkt 3) Kodeksu spółek handlowych, uchwala co następuje:

• 1. Walne Zgromadzenie udziela Panu Mariuszowi Jędrzejewskiemu Członkowi Rady Nadzorczej absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2019.
• 1. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.

Za	 Przeciw	 Wstrzymuje się
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

INSTRUKCJA AKCJONARIUSZA DLA PEŁNOMOCNIKA:

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………, ………………… 2020 r. (miejscowość) (data)

Uchwała nr __/2020 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia GREMPCO S.A. z dnia 03 października 2020 r. w sprawie udzielenia absolutorium Członkowi Rady Nadzorczej Spółki z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2019

Zwyczajne Walne Zgromadzenie spółki GREMPCO S.A. z siedzibą w Łozienicy, działając na podstawie art. 395 § 2 pkt 3) Kodeksu spółek handlowych, uchwala co następuje:

• 1. Walne Zgromadzenie udziela Panu Tomaszowi Gabryelowi Członkowi Rady Nadzorczej absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2019.
• 1. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.

Za	 Przeciw	 Wstrzymuje się
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

INSTRUKCJA AKCJONARIUSZA DLA PEŁNOMOCNIKA:

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………, ………………… 2020 r. (miejscowość) (data)

…………………………………………………………………

(podpis Pełnomocnika)

Uchwała nr __/2020 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia GREMPCO S.A. z dnia 03 października 2020 r. w sprawie udzielenia absolutorium Członkowi Rady Nadzorczej Spółki z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2019

Zwyczajne Walne Zgromadzenie spółki GREMPCO S.A. z siedzibą w Łozienicy, działając na podstawie art. 395 § 2 pkt 3) Kodeksu spółek handlowych, uchwala co następuje:

• 1. Walne Zgromadzenie udziela Panu Jakubowi Lasocie Członkowi Rady Nadzorczej absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2019.
• 1. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.

Za	 Przeciw	 Wstrzymuje się
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

INSTRUKCJA AKCJONARIUSZA DLA PEŁNOMOCNIKA:

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………, ………………… 2020 r. (miejscowość) (data)

Uchwała nr __/2020 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia GREMPCO S.A. z dnia 03 października 2020 r. w sprawie odwołania z funkcji Członka Rady Nadzorczej Spółki

• 1. Zwyczajne Walne Zgromadzenie spółki GREMPCO S.A. z dniem ________ odwołuje Panią Agnieszkę Szymańską ze składu Rady Nadzorczej Spółki.
• 1. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.

Wstrzymuje się
Liczba akcji:

INSTRUKCJA AKCJONARIUSZA DLA PEŁNOMOCNIKA:

			…………………………………………………………………………………………………………………
			…………………………………………………………………………………………………………………
			…………………………………………………………………………………………………………………
			…………………………………………………………………………………………………………………
			…………………………………………………………………………………………………………………
			…………………………………………………………………………………………………………………
			…………………………………………………………………………………………………………………
			…………………………………………………………………………………………………………………
			…………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………, ………………… 2020 r. (miejscowość) (data)

Uchwała nr __/2020 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia GREMPCO S.A. z dnia 03 października 2020 r. w sprawie powołania na Członka Rady Nadzorczej Spółki

• 1. Zwyczajne Walne Zgromadzenie spółki GREMPCO S.A. z dniem ________ powołuje Pana Tomasza Nikodemskiego do składu Rady Nadzorczej Spółki na funkcję Członka tej Rady.
• 1. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.

Za	 Przeciw	 Wstrzymuje się
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

INSTRUKCJA AKCJONARIUSZA DLA PEŁNOMOCNIKA:

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………, ………………… 2020 r. (miejscowość) (data)

Uchwała nr __/2020 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia GREMPCO S.A. z dnia 03 października 2020 r. w sprawie odwołania z funkcji Przewodniczącego Rady Nadzorczej Spółki

• 1. Zwyczajne Walne Zgromadzenie spółki GREMPCO S.A. z dniem ________ odwołuje Pana Mariusza Jędrzejewskiego z funkcji Przewodniczącego Rady Nadzorczej Spółki.
• 1. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.

Za	 Przeciw	 Wstrzymuje się
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

INSTRUKCJA AKCJONARIUSZA DLA PEŁNOMOCNIKA:

																…………………………………………………………………………………………………………………
																…………………………………………………………………………………………………………………
																…………………………………………………………………………………………………………………
																…………………………………………………………………………………………………………………
																…………………………………………………………………………………………………………………
																…………………………………………………………………………………………………………………
																…………………………………………………………………………………………………………………
																…………………………………………………………………………………………………………………
																…………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………, ………………… 2020 r. (miejscowość) (data)

Uchwała nr __/2020 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia GREMPCO S.A. z dnia 03 października 2020 r. w sprawie powołania na Przewodniczącego Rady Nadzorczej Spółki

• 1. Zwyczajne Walne Zgromadzenie spółki GREMPCO S.A. z dniem ________ powołuje Panią Dorotę Sumisławską na Przewodniczącego Rady Nadzorczej Spółki.
• 1. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.

Za	 Przeciw	 Wstrzymuje się
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

INSTRUKCJA AKCJONARIUSZA DLA PEŁNOMOCNIKA:

																	…………………………………………………………………………………………………………………
																	…………………………………………………………………………………………………………………
																	…………………………………………………………………………………………………………………
																	…………………………………………………………………………………………………………………
																	…………………………………………………………………………………………………………………
																	…………………………………………………………………………………………………………………
																	…………………………………………………………………………………………………………………
																	…………………………………………………………………………………………………………………
																	…………………………………………………………………………………………………………………

	……………………………………, ………………… 2020 r.
(miejscowość)	(data)

Uchwała nr __/2020 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia GREMPCO S.A. z dnia 03 października 2020 r. w sprawie przyznania wynagrodzenia członkom Rady Nadzorczej Spółki

• 1. Zwyczajne Walne Zgromadzenie spółki GREMPCO S.A. postanawia o przyznaniu wynagrodzenia członkom Rady Nadzorczej Spółki.
• 1. Walne Zgromadzenie upoważnia Zarząd Spółki do ustalenia zasad przyznawania i wypłaty wynagrodzenia oraz jego wysokości poszczególnym członkom Rad Nadzorczych.
• 1. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.
• 4.

Za	 Przeciw	 Wstrzymuje się
	 Zgłoszenie sprzeciwu
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:

INSTRUKCJA AKCJONARIUSZA DLA PEŁNOMOCNIKA:

			…………………………………………………………………………………………………………………
			…………………………………………………………………………………………………………………
			…………………………………………………………………………………………………………………
			…………………………………………………………………………………………………………………
			…………………………………………………………………………………………………………………
			…………………………………………………………………………………………………………………
			…………………………………………………………………………………………………………………
			…………………………………………………………………………………………………………………
			…………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………, ………………… 2020 r. (miejscowość) (data)