Gremi Media Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • Dec 29, 2017

Formularze do wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki Gremi Media S. A. z siedzibą w Warszawie, w dniu 29 stycznia 2018 r.

ZASTRZEŻENIA:

• 1. Niniejszy formularz nie służy do weryfikacji sposobu głosowania dokonywanego przez pełnomocnika w imieniu akcjonariusza.
• 1. Korzystanie z formularza udostępnionego przez Spółkę nie jest dla akcjonariusza obligatoryjne i nie jest warunkiem oddania głosu przez pełnomocnika obecnego na Walnym Zgromadzeniu.
• 1. Możliwość skorzystania z formularza jest prawem, a nie obowiązkiem akcjonariusza. Od decyzji akcjonariusza zależy w jaki sposób jego pełnomocnik będzie wykonywał prawo głosu.

Akcjonariusz ("Mocodawca") będący osobą fizyczną:

Imię i nazwisko akcjonariusza: ________
Seria i numer dowodu osobistego: ____
Numer PESEL : ______
Liczba akcji: ___ ( słownie: ____________)
Adres zamieszkania Akcjonariusza:
Ulica: _______
Nr lokalu: ____
Miasto: ____________
Kod pocztowy: _____
Kontakt e-mail: ______
Kontakt telefoniczny: ________

Akcjonariusz ("Mocodawca") będący osobą prawną lub inną jednostką organizacyjną:

Nazwa/ Firma akcjonariusza: ________
Numer KRS / innego rejestru: ________
Nazwa sądu rejestrowego / organu prowadzącego inny rejestr: ________
Numer NIP: __________
Liczba akcji: ____ (słownie: _______)
Adres akcjonariusza:
Ulica: __________
Nr lokalu: ____
Miasto: ________
Kod pocztowy: ______
Kontakt e-mail: ________
Kontakt telefoniczny: _________
Ustanawia pełnomocnika w osobie Pana /Pani:
Imię i nazwisko pełnomocnika: _____________
Numer PESEL pełnomocnika: _________
Nazwa dokumentu tożsamości pełnomocnika i przez kogo wydany : ________
____________ Seria i numer dokumentu tożsamości pełnomocnika: _____
Adres zamieszkania Pełnomocnika:
Ulica: ________
Nr lokalu: __________
Miejscowość: _______
Kod pocztowy: ______

Pełnomocnik jest uprawniony do reprezentowania Mocodawcy na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki Gremi Media Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie ("Spółka"), zwołanym na dzień 29 stycznia 2018 r. wykonywania prawa głosu ze wszystkich akcji Spółki należących do Mocodawcy oraz do wykonywania w trakcie tego Walnego Zgromadzenia wszelkich innych praw wynikających z tych akcji.

Pełnomocnictwo jest ważne do dnia zakończenia walnego zgromadzenia.

data i podpis (y) Akcjonariusza

Uchwała nr 1

Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia

Gremi Media S.A. z siedzibą w Warszawie

z dnia 29 stycznia 2018 roku

w sprawie: wyboru Przewodniczącego Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia

§1

Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie Gremi Media S.A. wybiera na Przewodniczącego Walnego Zgromadzenia p. ………….. ………………….

§2

Uchwała wchodzi w życie z chwilą jej podjęcia.

 Za Liczba głosów:	Przeciw  Zgłoszenie sprzeciwu Liczba głosów:	Wstrzymuję się Liczba głosów:	Według uznania pełnomocnika Liczba głosów:
Inne:

Treść sprzeciwu:

Dodatkowa instrukcja Akcjonariusza dotycząca sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia przedmiotowej uchwały

Treść instrukcji:

…………….………………………………………

(miejscowość, data i podpis Akcjonariusza)

Uchwała nr 2

Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia

Gremi Media S.A. z siedzibą w Warszawie

z dnia 29 stycznia 2018 roku

w sprawie: przyjęcia porządku obrad

§1

Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie Gremi Media S.A. przyjmuje następujący porządek obrad:

1. Otwarcie Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia;

2. Wybór Przewodniczącego Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia;

3. Stwierdzenie prawidłowości zwołania Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia oraz jego zdolności do podejmowania uchwał;

4. Przyjęcie porządku obrad Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia;

5. Zmiany w składzie Rady Nadzorczej.

6. Zamknięcie obrad Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

§2

Uchwała wchodzi w życie z chwilą jej podjęcia.

 Za	Przeciw	Wstrzymuję się	Według uznania
Liczba głosów:	 Zgłoszenie sprzeciwu	Liczba głosów:	pełnomocnika Liczba głosów:
	Liczba głosów:
Inne:

Treść sprzeciwu:

Dodatkowa instrukcja Akcjonariusza dotycząca sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia przedmiotowej uchwały

Treść instrukcji: …………….………………………………………

(miejscowość, data i podpis Akcjonariusza)

Uchwała nr 3

Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia

Gremi Media S.A. z siedzibą w Warszawie

z dnia 29 stycznia 2018 roku

w sprawie: zmian w składzie Rady Nadzorczej

§1

Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie Gremi Media S.A. postanawia powołać/odwołać do/z Rady Nadzorczej Gremi Media S.A. ……………………………………………….

§2

Uchwała wchodzi w życie z chwilą podjęcia.

 Za	Przeciw	Wstrzymuję się	Według uznania pełnomocnika
Liczba głosów:	 Zgłoszenie sprzeciwu	Liczba głosów:	Liczba głosów:
	Liczba głosów:
Inne:

Treść sprzeciwu:

Dodatkowa instrukcja Akcjonariusza dotycząca sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia przedmiotowej uchwały

Treść instrukcji:

…………….………………………………………

(miejscowość, data i podpis Akcjonariusza)