Genomtec S.A. — AGM Information 2025

Feb 12, 2025

FORMULARZ PEŁNOMOCNICTWA UDZIELANEGO PRZEZ AKCJONARIUSZA BĘDĄCEGO OSOBĄ PRAWNĄ LUB SPÓŁKĄ OSOBOWĄ

PEŁNOMOCNICTWO

do reprezentacji na NADZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU Genomtec S.A. z siedzibą we Wrocławiu

I. DANE AKCJONARIUSZA:

Nazwa / Firma
Numer w rejestrze (np. KRS)
Nazwa organu rejestrowego
NIP
REGON
Adres siedziby
Adres e-mail
Numer telefonu

II. DANE PEŁNOMOCNIKA:

Imię i nazwisko / Nazwa (firma)
Seria i numer dowodu osobistego
lub paszportu/ Numer w rejestrze
(np. KRS)
Nazwa organu wydającego dowód
tożsamości oraz data jego wydania
/ Nazwa organu rejestrowego
PESEL/ NIP
Adres zamieszkania/ Adres
siedziby
Adres e-mail
Numer telefonu

Działając w imieniu Akcjonariusza udzielam/y wskazanemu powyżej Pełnomocnikowi pełnomocnictwa do reprezentowania Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Genomtec S.A. z siedzibą we Wrocławiu ("Spółka") zwołanym na dzień 12 marca 2025 r.

Niniejsze pełnomocnictwo upoważnia Pełnomocnika do wykonywania w imieniu Akcjonariusza wszystkich uprawnień przysługujących Akcjonariuszowi z akcji Spółki w liczbie _________________ zgodnie z imiennym zaświadczeniem o prawie uczestnictwa w Walnym Zgromadzeniu Spółki

nr __________________________ wystawionym przez:____________________________________ .

Pełnomocnik upoważniony jest / nie jest upoważniony1 do ustanawiania dalszych pełnomocników.

Znając konsekwencje karne składania fałszywych oświadczeń potwierdzam/y, że powyższe informacje są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym.

_________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

Uwagi dodatkowe:

Miejsce wystawienia __________________________

Data wystawiania __________________________

Podpis Akcjonariusza __________________________

¹ Niepotrzebne skreślić.

FORMULARZ PEŁNOMOCNICTWA UDZIELANEGO PRZEZ AKCJONARIUSZA BĘDĄCEGO OSOBĄ FIZYCZNĄ

PEŁNOMOCNICTWO

do reprezentacji na NADZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU Genomtec S.A. z siedzibą we Wrocławiu

I. DANE AKCJONARIUSZA:

Imię i nazwisko
Seria i numer dowodu osobistego
lub paszportu
Nazwa organu wydającego dowód
tożsamości oraz data jego wydania
PESEL
Adres zamieszkania
Adres e-mail
Numer telefonu

II. DANE PEŁNOMOCNIKA:

Imię i nazwisko / Nazwa (firma)
Seria i numer dowodu osobistego
lub paszportu/ Numer w rejestrze
(np. KRS)
Nazwa organu wydającego dowód
tożsamości oraz data jego wydania
/ Nazwa organu rejestrowego
PESEL/ NIP
Adres zamieszkania/ Adres
siedziby
Adres e-mail
Numer telefonu

Niniejszym udzielam wskazanemu powyżej Pełnomocnikowi pełnomocnictwa do reprezentowania mnie na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Genomtec S.A. z siedzibą we Wrocławiu ("Spółka") zwołanym na dzień 12 marca 2025 r.

Niniejsze pełnomocnictwo upoważnia Pełnomocnika do wykonywania w moim imieniu wszystkich uprawnień przysługujących mi z akcji Spółki w liczbie _________________ zgodnie z imiennym zaświadczeniem o prawie uczestnictwa w Walnym Zgromadzeniu Spółki nr __________________________ wystawionym przez:____________________________________ .

Pełnomocnik upoważniony jest / nie jest upoważniony1 do ustanawiania dalszych pełnomocników.

Znając konsekwencje karne składania fałszywych oświadczeń potwierdzam, że powyższe informacje są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym.

_________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

Uwagi dodatkowe:

Miejsce wystawienia __________________________

Data wystawiania __________________________

Podpis Akcjonariusza __________________________

¹ Niepotrzebne skreślić.