Fountain S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Dec 6, 2011

PROCURATION PERSONNE MORALE

Formulaire arrêté par le Conseil d'Administration de FOUNTAIN S.A. Avenue de l'Artisanat 17 à 1420 Braine-l'Alleud

Nous soussignés ____________ ( NOMS)
___________ (PRENOMS)
agissant conjointement en qualité d'administrateurs de la société _______ (FORME)
____________ ( DENOMINATION SOCIALE)
dont le siège social est établi ________
que nous représentons valablement en exécution de l'article ______ des statuts
titulaires de ___ actions FOUNTAIN SA, ci-après la Société
(*) actions au porteur déposées à la Banque ________
(*) actions nominatives
(*) actions dématérialisées

(*) biffer la mention inutile

donnons, par la présente, procuration à pour représenter(DÉNOMINATION SOCIALE) à l'Assemblée générale extraordinairedes actionnaires de Fountain S.A. qui se tiendra le samedi 31 décembre2011à8 heures30,en l'étude du Notaire Waterkeyn, Chaussée de Bruxelles, 109, bte 201 à 1410 Waterloo, avec pour

ORDRE DU JOUR

• 1. Proposition de modifications diverses aux statuts
• 1.1 Modification de l'article 2

• 1.2 Modification de l'article 5

• Proposition d'adapter les statuts aux dispositions de la loi concernant l'exercice de certains droits des actionnaires de sociétés cotées

• 2.1 Modification de l'article 16

• 2.2 Modification de l'article 17
• 2.3 Modification de l'article 17bis
• 2.4 Modification de l'article 17ter
• 1. Pouvoirs

ou à toute autre Assemblée de la Société ayant le même ordre du jour.

Dans ce cadre, au nom et pour compte de(DÉNOMINATION

SOCIALE), accomplir toutes les formalités pour être admis à la dite Assemblée, signer tout registre ou liste de présence, voter sur chaque Résolution dans le sens qu'il plaira au mandataire, signer tout procès-verbal et en général faire tout ce qui sera nécessaire ou utile à l'exécution de la présente procuration, promettant par avance de ratifier tout ce qui sera fait en exécution de la présente procuration.

Fait à ________________________ , le ___________________________ Signature précédée de la mention manuscrite « Bon pour pouvoir »

Administrateur Administrateur