Fountain S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Dec 6, 2011

PROCURATION PERSONNE PHYSIQUE

Formulaire arrêté par le Conseil d'Administration de FOUNTAIN S.A. Avenue de l'Artisanat 17 à 1420 Braine-l'Alleud

Nous soussignés (PRENOMS)		(NOMS)
domicilié		(ADRESSE)
() () (*)	titulaires de_actions FOUNTAIN SA (ci-après la Société) actions au porteur déposées à la Banque ________ actions nominatives actions dématérialisées
		(*) biffer la mention inutile
donnons, par la présente, procuration à _________(NOM)
	pour me représenter à l'Assemblée générale extraordinaire des actionnaires de Fountain S.A. qui se tiendra le samedi 31 décembre 2011 à 8 heures30,en l'étude du Notaire Waterkeyn, Chaussée de Bruxelles, 109 à 1410 Waterloo, avec pour

ORDRE DU JOUR

• 1. Proposition de modifications diverses aux statuts
• 1.1 Modification de l'article 2

• 1.2 Modification de l'article 5

• Proposition d'adapter les statuts aux dispositions de la loi concernant l'exercice de certains droits des actionnaires de sociétés cotées

• 2.1 Modification de l'article 16

• 2.2 Modification de l'article 17
• 2.3 Modification de l'article 17bis
• 2.4 Modification de l'article 17ter

3. Pouvoirs

Ou à toute autre Assemblée de la Société ayant le même ordre du jour.

Dans ce cadre, en mon nom et pour mon compte, accomplir toutes les formalités pour être admis à la dite Assemblée, signer tout registre ou liste de présence, voter sur chaque Résolution dans le sens qu'il plaira au mandataire, signer tout procès-verbal et en général faire tout ce qui sera nécessaire ou utile à l'exécution de la présente procuration, promettant par avance de ratifier tout ce qui sera fait en exécution de la présente procuration.

Fait à __________________ , le _____________________ Signature précédée de la mention manuscrite « Bon pour pouvoir »