Fluxys Belgium SA

Proxy Solicitation & Information Statement • Apr 14, 2014

F L U X Y S B E L G I U M Société anonyme

Avenue des Arts 31 - 1040 Bruxelles TVA BE 0402 954 628 RPM Bruxelles

CONFIRMATION DE PARTICIPATION

Assemblée générale ordinaire de Fluxys Belgium SA (la Société) du 13 mai 2014 (à partir de 14 heures 30)

Ce formulaire de confirmation de participation doit être communiqué à la Société au plus tard le 7 mai 2014 à 17 heures (heure belge) par courrier ordinaire, par courrier électronique ou par fax, de la manière suivante :

(1) Envoi par courrier postal

L'original de ce formulaire signé sur support papier doit être envoyé à : Fluxys Belgium SA Monsieur Sven De Cuyper Avenue des Arts 31 1040 Bruxelles

OU

(2) Envoi par courrier électronique

Une copie de l'original signé de ce formulaire doit être envoyée à : Monsieur Sven De Cuyper – email : sven.decuyper@fluxys.com Tout envoi par courrier électronique doit être signé par signature électronique conformément à la législation belge applicable

OU

(3) Envoi par fax

Une copie de l'original signé de ce formulaire doit être faxée à : Monsieur Sven De Cuyper – numéro de fax : 00.32.2.282.70.94

Le (la) soussigné(e) (nom et prénom/nom de la société)

……………………………………………………………………………………………………………..

Domicile/Siège social

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confirme son intention de prendre part à l'Assemblée générale ordinaire de la Société qui aura lieu à Bruxelles le 13 mai 2014 (à partir de 14 heures 30) avec l'ensemble des actions mentionnées ci-dessus.

(*) Veuillez biffer la mention inutile.

Fait à …………………………………………., le …………………….

Signature(s) : ……………………………………….