Fluxys Belgium SA

Proxy Solicitation & Information Statement • Apr 28, 2011

V O L M A C H T _____________

De ondergetekende

eigenaar(ares) van maatschappelijke aandelen van FLUXYS, naamloze vennootschap gevestigd te Brussel, Kunstlaan 31, verklaart hierbij als bijzondere gevolmachtigde aan te stellen de heer of mevrouw

ten einde hem (haar) te vertegenwoordigen op de buitengewone algemene vergadering van voornoemde vennootschap, bijeengeroepen op 10 mei 2011 na afloop van de gewone algemene vergadering van 14u30, en in geval van verdaging op ieder andere latere vergadering met dezelfde agenda ; en machtigt hem (haar) ertoe deel te nemen aan alle beraadslagingen en te stemmen over alle punten op de agenda ; de notulen, aanwezigheidslijsten en andere bescheiden te ondertekenen ; in de plaats te stellen en over het algemeen alles te doen wat nodig is voor de uitvoering van onderhavig mandaat.

1 Opgemaakt te , op 2011

¹ dateren en ondertekenen. De handtekening dient door de eigenhandig geschreven woorden "Goed voor volmacht" voorafgegaan te worden.