Floridienne S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • May 3, 2013

Modèle de lettre d'inscription à compléter et à signer par l'actionnaire et à renvoyer à l'adresse ci-dessous :

FLORIDIENNE S.A.

A l'attention de Conseil d'Administration Waterloo Office Park Drève Richelle 161/4 – Bât. P

B-1410 WATERLOO

Le ………………………..2013.

Messieurs,

Concerne : assemblée générale ordinaire du 04 juin 2013 à 15 heures.

Je soussigné(e)	Nom :	---------------------------------------------------------------------
	Prénom :	---------------------------------------------------------------------
	Adresse :	---------------------------------------------------------------------
		---------------------------------------------------------------------

titulaire de :

1) ------------------	d'actions nominatives1 (inscrites au registre des actionnaires), et/ou
2) ------------------	d'actions dématérialisées1 (inscrites en compte auprès d'un teneur de
	compte agréé, et pour lesquelles une attestation a été émise) et/ou
3) -----------------	d'actions au porteur1 (inscrites en compte bancaire auprès de (nom de
	la banque : ………………………….………….…) et pour lesquelles
	une attestation a été émise

en pleine propriété / en nue-propriété / en usufruit¹ ,

fais part, par la présente, conformément à l'article 17 des statuts, de mon intention d'assister à l'Assemblée Générale Ordinaire du 04 juin 2013 à 15 heures.

___________________________________________________________________________

Je vous prie d'agréer, Messieurs, mes salutations distinguées.

Signature : …………………………………

¹ Merci de distinguer par type d'action et/ou de biffer les mentions inutiles.