European Medical Solutions — Proxy Solicitation & Information Statement 2017

May 6, 2017

PROCURATION

L'actionnaire qui souhaite se faire représenter à l'assemblée générale extraordinaire qui se tiendra le 8 juin 2017 au siège social de la Société et dont l'ordre du jour figure ci-dessous, doit utiliser le présent formulaire de procuration. Toute autre forme de procuration ne sera pas acceptée.

Le formulaire signé doit parvenir à la société au plus tard le 2 juin 2017 à 17 heures (CET). Ce formulaire peut être communiqué à la société par courrier ordinaire à l'attention de Asit Biotech, Monsieur Grégory Nihon, 5 avenue Ariane à 1200 Bruxelles, par courriel à l'adresse gregory.nihon@biotech.be , ou par télécopie au +32 2 264 09 33.

Pour mémoire, il convient de noter que l'actionnaire soussigné doit également se conformer aux formalités d'enregistrement incluses dans la convocation.

En outre, la désignation d'un mandataire doit être conforme à la législation belge applicable, notamment en matière de conflits d'intérêts.

Le soussigné :
nom :
adresse :
représenté conformément à ses statuts par
propriétaire de X actions de la société
dénomination sociale :	ASIT BIOTECH SA
siège social :	1200 Bruxelles, avenue Ariane 5
Constitue pour mandataire spécial :
Monsieur/Madame

A qui il confère tous pouvoirs aux fins de le représenter à l'assemblée générale extraordinaire de ladite société, qui se tiendra le 8 juin 2017, à 16 h (CET), à 5 avenue Ariane à 1200 Bruxelles, et qui délibérera sur l'ordre du jour ci-dessous:

1. Prise de connaissance du rapport spécial du conseil d'administration établi en application de l'article 604 du Code des sociétés

2. Réduction du montant du capital social par apurement des pertes

Proposition de décision : approuver la réduction du montant du capital social de 7.517.228,09 EUR par apurement des pertes, telles que celles-ci figurent aux comptes annuels arrêtés au 31 décembre 2016, pour le porter de 17.505.986,09 EUR à 9.988.758 EUR sans diminution du nombre d'actions représentatives du capital social et en cas d'adoption de la résolution, modification subséquente de l'article 5 pour l'adapter à la nouvelle situation du capital social.

□ Pour □ Contre □ Abstention

3. Renouvellement du capital autorisé

Proposition de décision : approuver le renouvellement de l'autorisation de recourir à la technique du capital autorisé pour une nouvelle période de 5 ans selon les conditions prévues par le rapport du conseil d'administration établi conformément à l'article 604 du Code des sociétés et en cas d'adoption de la résolution, modification subséquente de l'article 15 des statuts relatif au capital autorisé afin de l'adapter à la nouvelle autorisation.

□ Pour □ Contre □ Abstention

4. Pouvoirs

Proposition de décision : conférer tous pouvoirs au conseil d'administration, avec faculté de subdélégation, pour l'exécution des résolutions qui précèdent, et en particulier l'établissement des statuts coordonnés.

□ Pour □ Contre □ Abstention

Si aucune instruction n'est donnée, l'actionnaire soussigné est réputé accepter les résolutions proposées.

Si, en vertu de l'article 533ter du Code des sociétés, de nouveaux sujets sont inscrits à l'ordre du jour et/ou de nouvelles propositions de décision ont été présentées, et l'actionnaire soussigné n'a pas donné de nouvelles instructions concernant ce nouveau programme, le mandataire s'abstiendra de voter sur ces nouveaux points à l'ordre du jour ou sur les nouvelles propositions de décision.

En conséquence :

Le mandataire pourra notamment :

• prendre part à cette assemblée et, le cas échéant, voter en faveur de son ajournement ;
• assister à toute assemblée ayant le même ordre du jour au cas où la première assemblée ne pourrait valablement délibérer, aurait été prorogée ou n'aurait pas été régulièrement convoquée ;
• prendre part à toutes délibérations et voter, amender ou rejeter, au nom du soussigné toutes propositions se rapportant à l'ordre du jour ; et
• aux effets ci-dessus, passer et signer tous actes, procès-verbaux et pièces, registres, élire domicile, substituer et en général faire tout ce qui sera utile ou nécessaire.

Fait à , le 2017

Signature :