Esotiq & Henderson S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2017

May 5, 2017

(miejscowość i data)

Pełnomocnictwo do uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu ESOTIQ & HENDERSON SPÓŁKA AKCYJNA z siedzibą w Gdańsku zwołanym na dzień 31 maja 2017 r.

Ja niżej podpisany/a …………………………………………………………….	(imię i nazwisko),
legitymujący/a się dowodem osobistym serii …………. nr ………………, wydanym przez
…………,
zamieszkały/a…………………………………………
adres e-mail nr telefonu ……………………….……………………
oświadczam, że jestem Akcjonariuszem ESOTIQ & HENDERSON S.A. z siedzibą w Gdańsku,
uprawnionym z ……………… (słownie ………………………………………………………………)
akcji ESOTIQ & HENDERSON Spółka Akcyjna z siedzibą w Gdańsku,	z których przysługuje
…………… (słownie ……………………………………………………) głosów*

Ja niżej podpisany/a

…………………………………………………………………….…………………………. (imię i nazwisko), …………………………………………………………………….…………………………. (imię i nazwisko),
adresy e-mail nr telefonu …………………………………………
uprawniony/eni do działania w imieniu (firma Akcjonariusza)
z siedzibą w , wpisanej do pod numerem
, oświadczam/y, że ………………………………………………….… (firma Akcjonariusza)
jest Akcjonariuszem ESOTIQ & HENDERSON Spółka Akcyjna z siedzibą w Gdańsku, uprawnionym
z …………………… (słownie ……….…………………………………………………………………) akcji
ESOTIQ & HENDERSON Spółka Akcyjna	z siedzibą w	Gdańsku, z których przysługuje
……………………… (słownie ……………………………………………………) głosów*

i niniejszym upoważniam/y:

Pana/Panią ………………………………………………………………...………………… (imię i nazwisko), legitymującego/ą się ………........................................ (wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości) nr telefonu ..................................................., adres e-mail .......................................................................

do reprezentowania Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu ESOTIQ & HENDERSON Spółka Akcyjna zwołanym na dzień 31 maja 2017 roku w Mikołowie, przy ul. Skośnej 2, 43-190 Mikołów, a w szczególności do udziału i zabierania głosu na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, do podpisania listy obecności oraz do głosowania w imieniu Akcjonariusza z ……….......... (słownie: ………………………………………………………..……) akcji / ze wszystkich akcji* zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania / według uznania pełnomocnika.*

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania …………………………….………………............................……… (imię i nazwisko / firma Akcjonariusza) na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

……………………………………………………..

(imię i nazwisko)

⃰niepotrzebne skreślić.