Esotiq & Henderson S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2016

Jun 3, 2016

………………………………………

(miejscowość i data)

Pełnomocnictwo do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu ESOTIQ & HENDERSON SPÓŁKA AKCYJNA z siedzibą w Gdańsku zwołanym na dzień 30 czerwca 2016 r.

Ja niżej podpisany/a …………………………………………………………….	(imię i nazwisko),
legitymujący/a się dowodem osobistym serii …………. nr ………………, wydanym przez
…………, zamieszkały/a…………………………………………
adres e-mail nr telefonu ……………………….……………………
oświadczam, że jestem Akcjonariuszem ESOTIQ & HENDERSON S.A. z siedzibą w Gdańsku, uprawnionym z ……………… (słownie ………………………………………………………………)
akcji ESOTIQ & HENDERSON Spółka Akcyjna z siedzibą w Gdańsku, …………… (słownie ……………………………………………………) głosów*	z których przysługuje

Ja niżej podpisany/a

		…………………………………………………………………….…………………………. (imię i nazwisko), …………………………………………………………………….…………………………. (imię i nazwisko),
		adresy e-mail nr telefonu …………………………………………
		uprawniony/eni do działania w imieniu (firma Akcjonariusza)
		z siedzibą w , wpisanej do pod numerem
		, oświadczam/y, że ………………………………………………….… (firma Akcjonariusza)
		jest Akcjonariuszem ESOTIQ & HENDERSON Spółka Akcyjna z siedzibą w Gdańsku, uprawnionym
		z …………………… (słownie ……….…………………………………………………………………) akcji
ESOTIQ & HENDERSON Spółka	Akcyjna z siedzibą w	Gdańsku, z których przysługuje
……………………… (słownie ……………………………………………………) głosów*

i niniejszym upoważniam/y:

Pana/Panią ………………………………………………………………………………… (imię i nazwisko),
legitymującego/ą się ……… (wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości)
nr telefonu , adres e-mail

do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu ESOTIQ & HENDERSON Spółka Akcyjna zwołanym na dzień 30 czerwca 2016 roku w Mikołowie, przy ul. Skośnej 2, 43-190 Mikołów, a w szczególności do udziału i zabierania głosu na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, do podpisania listy obecności oraz do głosowania w imieniu Akcjonariusza z ……….......... (słownie: ………………………………………………………..……) akcji / ze wszystkich akcji* zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania / według uznania pełnomocnika.* Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania …………………………….………………............................……… (imię i nazwisko / firma Akcjonariusza)

na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

……………………………………………………..

(imię i nazwisko)

⃰niepotrzebne skreślić.