Emplocity S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Dec 23, 2025

WZÓR PEŁNOMOCNICTWA

(miejscowość, data) PEŁNOMOCNICTWO
Nazwa akcjonariusza / Imię i nazwisko akcjonariusza*:
Adres akcjonariusza:
Numer KRS / NIP / Inny numer rejestrowy akcjonariusza *:
Numer PESEL akcjonariusza*:
Adres e-mail kontaktowy:
Numer telefonu kontaktowego:
("Akcjonariusz")
Akcjonariusz udziela:
(dane pełnomocnika, w szczególności imię i nazwisko / nazwa, numer PESEL / inny numer identyfikujący / adres do doręczeń, numer dokumentu tożsamości)
pełnomocnictwa do reprezentowania Akcjonariusza poprzez uczestniczenie oraz wykonywanie prawa głosu z posiadanych
przez Akcjonariusza (podać liczbę) akcji Emplocity S.A. z siedzibą w Warszawie (KRS nr: 0000906954)
na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy Emplocity S.A. zwołanym na dzień 19 stycznia 2026 roku.
Akcjonariusz umocowuje pełnomocnika do samodzielnego działania oraz reprezentowania Akcjonariusza z prawem do
wykonywania prawa głosu z posiadanych przez Akcjonariusza (podać liczbę) akcji zapisanych na rachunku
(podać numer rachunku, na którym zapisane są akcje) prowadzonym przez
(wskazać podmiot prowadzący rachunek, na którym zapisane są akcje),
zgodnie z załączonym formularzem / według uznania pełnomocnika*.
Pełnomocnik ma prawo do dokonywania wszelkich innych czynności faktycznych i prawnych niezbędnych do wykonania pełnomocnictwa.
Pełnomocnik jest umocowany do reprezentacji Akcjonariusza również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach.
Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.
Załącznikiem do pełnomocnictwa jest formularz głosowania przez pełnomocnika*
Pełnomocnictwo jest ważne do dnia
(podpis Akcjonariusza lub jego reprezentanta)

* niepotrzebne skreślić.