Ekobox Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • May 21, 2021

WNIOSEK O UMIESZCZENIE SPRAWY W PORZĄDKU OBRAD ZWYCZAJNEGO WALNEGO ZGROMADZENIA SPÓŁKI EKOBOX S.A. Z SIEDZIBĄ W WIŚNIÓWCE (DALEJ "SPÓŁKA") (DLA AKCJONARIUSZA NIE BĘDĄCEGO OSOBĄ FIZYCZNĄ)

Ja niżej podpisany/a / My niżej podpisani *

Imię i nazwisko:_____________
Stanowisko:__________
Imię i nazwisko:_____________
Stanowisko:__________

działając w imieniu Akcjonariusza Spółki

Nazwa:______________
Nazwa i numer rejestru:____________
Nr REGON:_________
Nr NIP:______________

posiadającego _____ akcji Spółki niniejszym składam/składamy* wniosek o
umieszczenie w porządku obrad Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Spółki
EKOBOX S.A. z siedzibą w WIŚNIÓWCE, które zostało zwołane na dzień na dzień 17
czerwca 2021 roku. na godz.13:00 następującej sprawy:

…………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………

oraz składam/składamy* następujący projekt uchwały: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………

uzasadnienie wniosku:

		……………………………………………………………………………………………………………
		…………………………………………………………………………………………………………
		……………………………………………………………………………………………………………
		……………………………………………………………………………………………………………

data, miejsce i podpis akcjonariusza lub osoby/osób reprezentujących akcjonariusza

________________________________________________________________________

Do wniosku należy dołączyć kopie następujących dokumentów:

• a) imiennego świadectwa depozytowego lub imiennego zaświadczenia wydanego przez podmiot prowadzący rachunek papierów wartościowych, na którym zapisane są akcje Spółki posiadane przez akcjonariusza, potwierdzającego, że jest on akcjonariuszem Spółki oraz fakt, że reprezentuje on co najmniej jedną dwudziestą kapitału zakładowego Spółki, lub też na podstawie którego będzie można stwierdzić, iż łącznie z innymi akcjonariuszami składającymi ten sam wniosek reprezentuje on co najmniej jedną dwudziestą kapitału zakładowego Spółki,
• b) odpisu z właściwego rejestru potwierdzającego upoważnienie osoby fizycznej (osób fizycznych) do reprezentowania akcjonariusza,
• c) w przypadku zgłoszenia wniosku przez pełnomocnika dokumentu pełnomocnictwa podpisanego przez osoby uprawnione do reprezentowania akcjonariusza oraz odpisu z właściwego rejestru potwierdzającego upoważnienie osoby fizycznej (osób fizycznych) do reprezentowania pełnomocnika.

* niewłaściwe skreślić