Ekobox Spolka Akcyjna — Proxy Solicitation & Information Statement 2016

May 30, 2016

PEŁNOMOCNICTWO DO UCZESTNICZENIA W WALNYM ZGROMADZENIU EKOBOX S.A. Z SIEDZIBĄ W WIŚNIÓWCE I WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU

AKCJONARIUSZ (OSOBA FIZYCZNA):

Imię i nazwisko:____________
Nr i seria dowodu osobistego:________
Nr PESEL:___________
Nr NIP:______________
Ilość posiadanych akcji spółki EKOBOX S.A.:________
Adres zamieszkania Akcjonariusza:
Ulica i numer lokalu:_________
Kod pocztowy, miasto, kraj:_________
Adres e-mail:______________
Telefon kontaktowy:_________

zwany dalej: "Akcjonariusz"

AKCJONARIUSZ (NIE BĘDĄCY OSOBĄ FIZYCZNĄ):

Nazwa:_____________
Nazwa i nr rejestru:__________
Nr REGON:__________
Nr NIP:______________
Ilość posiadanych akcji spółki EKOBOX S.A.: _________
Adres siedziby Akcjonariusza:
Ulica i numer lokalu:_________
Kod pocztowy, miasto, kraj:_________
Adres e-mail:______________
Telefon kontaktowy:_________
zwany dalej: "Akcjonariusz"

PEŁNOMOCNIK (OSOBA FIZYCZNA):

	Imię i nazwisko:____________
	Nr i seria dowodu osobistego:________
	Nr PESEL: __________
	Nr NIP:_____________
Adres zamieszkania:
Ulica	i numer lokalu:_________

Kod pocztowy, miasto, kraj:_________
Adres e-mail:______________
Telefon kontaktowy:_________

zwany dalej: "Pełnomocnik"

PEŁNOMOCNIK (NIE BĘDĄCY OSOBĄ FIZYCZNĄ):

Nazwa:_____________
Nazwa i nr rejestru:________
Nr REGON:__________
Nr NIP:______________
Adres siedziby:
Ulica i numer lokalu:_________
Kod pocztowy, miasto, kraj:_________
Adres e-mail:______________
Telefon kontaktowy:_________
zwany dalej: "Pełnomocnik"

Ja/ My* niżej podpisany/podpisana/podpisani* działając jako Akcjonariusz Spółki EKOBOX S.A. z siedzibą w Wiśniówce, (dalej: "Spółka") niniejszym upoważniam/upoważniamy* Pełnomocnika do reprezentowania Akcjonariusza na Walnym Zgromadzeniu Spółki, które zostało zwołane na dzień 27 czerwca 2016 roku na godz. 16:00

Pełnomocnik uprawniony jest do wykonywania wszystkich uprawnień Akcjonariusza wynikających z posiadanych przez Akcjonariusza akcji w trakcie wyżej wskazanego Walnego Zgromadzenia Spółki EKOBOX S.A., a w szczególności do podpisania listy obecności, udziału w Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy, zabierania głosu w trakcie obrad oraz do wykonywania prawa głosu w imieniu Akcjonariusza.

Pełnomocnictwo jest ważne do dnia zakończenia Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Spółki, które zostało zwołane na dzień 27 czerwca 2016 roku na godz. 16:00

Pełnomocnik może/ nie może* udzielać dalszych pełnomocnictw.

Uwagi:

1) liczba akcji, z których wykonywane będzie prawo głosu:___________________________

2) adres e-mail i numer telefonu Akcjonariusza, a także numer telefonu i adres e-mail Pełnomocnika, za pośrednictwem których Spółka będzie mogła komunikować się z Akcjonariuszem i Pełnomocnikiem aby dokonać weryfikacji ważności pełnomocnictwa udzielonego w postaci elektronicznej oraz identyfikacji Akcjonariusza i Pełnomocnika

a) dla Akcjonariusza: _____________________________________________________

b) dla Pełnomocnika: _____________________________________________________

3) data i miejsce, na które zostało zwołane Walne Zgromadzenie Akcjonariuszy: 27 czerwca 2016r. o godzinie 16:00 w siedzibie Spółki Wiśniówka 75 gmina Masłów (26-050 Zagnańsk)

__________________________________________________________________________

data, miejscowość i podpis akcjonariusza lub osób reprezentujących akcjonariusza (*niewłaściwe skreślić)

DODATKOWE INFORMACJE

SPOSÓB IDENTYFIKACJI AKCJONARIUSZA

W celu identyfikacji Akcjonariusza udzielającego pełnomocnictwa, do niniejszego pełnomocnictwa powinny zostać załączone następujące dokumenty:

• w przypadku Akcjonariusza nie będącego osobą fizyczną - kopia odpisu z właściwego rejestru (np. KRS), lub informacja odpowiadającej odpisowi aktualnemu z Rejestru Przedsiębiorców pobrana na podstawie art. 4 ust. 4aa ustawy z dnia 20.08.1997r. o Krajowym Rejestrze Sądowym lub kopia innego dokumentu potwierdzającego upoważnienie osoby fizycznej (lub osób fizycznych) do reprezentowania Akcjonariusza na Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy (np. nieprzerwany ciąg pełnomocnictw).

W przypadku wątpliwości, co do prawdziwości kopii wyżej wymienionych dokumentów, Zarząd Spółki zastrzega sobie prawo do żądania od Pełnomocnika okazania przy sporządzaniu listy obecności:

a) w przypadku Akcjonariusza nie będącego osobą fizyczną - oryginału lub kopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem przez notariusza lub inny podmiot uprawniony do potwierdzania za zgodność z oryginałem odpisu z właściwego rejestru (np. KRS) lub innego dokumentu potwierdzającego upoważnienie osoby fizycznej (lub osób fizycznych) do reprezentowania Akcjonariusza na Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy (np. nieprzerwany ciąg pełnomocnictw)

SPOSÓB IDENTYFIKACJI PEŁNOMOCNIKA

W celu identyfikacji pełnomocnika, Zarząd Spółki zastrzega sobie prawo do żądania od pełnomocnika okazania przy sporządzaniu listy obecności:

a) w przypadku Pełnomocnika będącego osobą fizyczną

-dowodu osobistego, paszportu lub innego urzędowego dokumentu potwierdzającego tożsamość Pełnomocnika;

b) w przypadku Pełnomocnika nie będącego osobą fizyczną

-oryginału lub kopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem przez notariusza lub inny podmiot uprawniony do potwierdzania za zgodność z oryginałem odpisu z właściwego rejestru (np. KRS), informacji odpowiadającej odpisowi aktualnemu z Rejestru Przedsiębiorców pobranej na podstawie art. 4 ust. 4aa ustawy z dnia 20.08.1997r. o Krajowym Rejestrze Sądowym, lub innego dokumentu potwierdzającego upoważnienie osoby fizycznej (lub osób fizycznych) do reprezentowania Akcjonariusza na Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy (np. nieprzerwany ciąg pełnomocnictw)

ZASTRZEŻENIA

Zarząd Spółki zastrzega, że w sytuacji wystąpienia niezgodności lub rozbieżności pomiędzy danymi Akcjonariusza wskazanymi w Pełnomocnictwie, a danymi zwartymi na liście akcjonariuszy sporządzonej na podstawie wykazu otrzymanego od podmiotu prowadzącego depozyt papierów wartościowych i przekazanego Spółce zgodnie z art. 406³ Kodeksu Spółek Handlowych, Akcjonariusz może nie zostać dopuszczony do uczestnictwa w Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy Spółki.