Creepy Jar S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • May 16, 2024

PEŁNOMOCNICTWO DO REPREZENTACJI AKCJONARIUSZA INNEGO NIŻ OSOBA FIZYCZNA NA ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU SPÓŁKI POD FIRMĄ CREEPY JAR SPÓŁKA AKCYJNA Z SIEDZIBĄ W WARSZAWIE ZWOŁANYM NA DZIEŃ 14 CZERWCA 2024 ROKU

1. Dane Akcjonariusza

Nazwa
Adres siedziby
Numer KRS
Dane rejestrowe Akcjonariusza zagranicznego
Liczba akcji

2. Dane Pełnomocnika

Imię
Nazwisko
Seria i numer dowodu tożsamości
PESEL (dot. obywateli polskich)

Działając w imieniu __________________ będącej Akcjonariuszem spółki pod firmą Creepy Jar S.A. spółka akcyjna z siedzibą w Warszawie przy ul. Człuchowskiej 9, 01-360 Warszawa, wpisanej do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy KRS, pod numerem 0000666293 ("Spółka"), upoważniam niniejszym wskazanemu wyżej pełnomocnikowi prawa do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki zwołanym na dzień 14 czerwca 2024 roku.

Niniejsze pełnomocnictwo upoważnia w zakresie wykonywania uprawnień Akcjonariusza wynikających ze wszystkich akcji Akcjonariusza / z ________________ akcji przysługujących Akcjonariuszowi.

Pełnomocnik jest upoważniony/nie jest upoważniony* do ustanawiania dalszych pełnomocników.

Znając konsekwencje karne składania fałszywych oświadczeń potwierdzam, że powyższe informacje są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym.

______________________________________________________________________________________

Uwagi dodatkowe:

Miejsce i data wystawienia

______________________________

______________________________

Podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Akcjonariusza

* - niepotrzebne skreślić