Creepy Jar S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2023

Apr 28, 2023

PEŁNOMOCNICTWO DO REPREZENTACJI AKCJONARIUSZA BĘDĄCEGO OSOBĄ FIZYCZNĄ NA ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU SPÓŁKI POD FIRMĄ CREEPY JAR SPÓŁKA AKCYJNA Z SIEDZIBĄ W WARSZAWIE ZWOŁANYM NA DZIEŃ 30 MAJA 2023 ROKU

1. Dane Akcjonariusza

Imię
Nazwisko
Seria i numer dowodu tożsamości
PESEL (dot. obywateli polskich)
Liczba akcji

2. Dane Pełnomocnika

Imię
Nazwisko
Seria i numer dowodu tożsamości
PESEL (dot. obywateli polskich)

Działając w imieniu własnym, jako Akcjonariusz spółki pod firmą Creepy Jar S.A. spółka akcyjna z siedzibą w Warszawie przy ul. Człuchowskiej 9, 01-360 Warszawa, wpisanej do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy KRS, pod numerem 0000666293 ("Spółka"), upoważniam niniejszym wskazanemu wyżej pełnomocnikowi prawa do reprezentowania mnie na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki zwołanym na dzień 30 maja 2023 roku.

Niniejsze pełnomocnictwo upoważnia w zakresie wykonywania uprawnień Akcjonariusza wynikających ze wszystkich akcji Akcjonariusza / z _____________ akcji przysługujących Akcjonariuszowi.

Pełnomocnik jest upoważniony/nie jest upoważniony* do ustanawiania dalszych pełnomocników.

Znając konsekwencje karne składania fałszywych oświadczeń potwierdzam, że powyższe informacje są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym.

______________________________________________________________________________________

Uwagi dodatkowe:

Miejsce i data wystawienia

______________________________

______________________________

Podpis Akcjonariusza

* - niepotrzebne skreślić