Creepy Jar S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2021

May 28, 2021

PEŁNOMOCNICTWO

DO REPREZENTACJI NA ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU SPÓŁKI POD FIRMĄ CREEPY JAR SPÓŁKA AKCYJNA Z SIEDZIBĄ W WARSZAWIE ZWOŁANYM NA DZIEŃ 24 CZERWCA 2021 R.

I. DANE AKCJONARIUSZA

Imię:
Nazwisko:
Seria i nr dowodu osobistego/paszportu:
PESEL:

II. DANE PEŁNOMOCNIKA

Imię:
Nazwisko:
Seria i nr dowodu osobistego/paszportu:
PESEL:

Działając w imieniu własnym, jako akcjonariusz spółki pod firmą Creepy Jar Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie (kod pocztowy: 01-360), przy ul. Człuchowskiej 9, wpisanej do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy KRS, pod numerem 0000666293 (dalej: "Spółka"), udzielam wskazanemu powyżej Pełnomocnikowi pełnomocnictwa do reprezentowania mnie na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki zwołanym na dzień 24 czerwca 2021 r.

Niniejsze Pełnomocnictwo upoważnia w zakresie wykonywania uprawnień Akcjonariusza wynikających z wszystkich akcji Akcjonariusza: tak/nie.*

Pełnomocnik jest upoważniony/nie jest upoważniony* do ustanawiania dalszych pełnomocników.

Znając konsekwencje karne składania fałszywych oświadczeń potwierdzam, że powyższe informacje są prawdziwie i zgodne ze stanem faktycznym.

______________________________________________________________________________________

Uwagi dodatkowe:

*niepotrzebne skreślić.

Miejsce i data wystawienia

_____________________________

_____________________________

Podpis Akcjonariusza