Creepy Jar S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2020

Apr 17, 2020

PEŁNOMOCNICTWO

DO REPREZENTACJI NA NADZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU SPÓŁKI POD FIRMĄ CREEPY JAR SPÓŁKA AKCYJNA Z SIEDZIBĄ W WARSZAWIE ZWOŁANYM NA DZIEŃ 14 MAJA 2020R.

DANE AKCJONARIUSZA

Imię:
Nazwisko:
Seria i nr dowodu
osobistego/paszportu:
PESEL:

I. DANE PEŁNOMOCNIKA

Imię:
Nazwisko:
Seria i nr dowodu osobistego/paszportu:
PESEL:

Działając w imieniu własnym, jako akcjonariusz spółki pod firmą pod firmą Creepy Jar S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Człuchowskiej 9 (01-360 Warszawa), wpisanej do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie, XIV Wydział Gospodarczy KRS pod numerem KRS: 0000666293 ("Spółka") udzielam wskazanemu powyżej Pełnomocnikowi pełnomocnictwa do reprezentowania mnie na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki zwołanym na dzień 14 maja 2020 r.

Niniejsze Pełnomocnictwo upoważnia w zakresie wykonywania uprawnień Akcjonariusza wynikających z wszystkich akcji Akcjonariusza: tak/nie.*

Pełnomocnik jest upoważniony /nie jest upoważniony* do ustanawiania dalszych pełnomocników.

Znając konsekwencje karne składania fałszywych oświadczeń potwierdzam, że powyższe informacje są prawdziwie i zgodne ze stanem faktycznym.

Uwagi dodatkowe:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

*niepotrzebne skreślić.

Miejsce i data wystawienia

_____________________________

_____________________________

Podpis Akcjonariusza