Creepy Jar S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2019

May 21, 2019

PEŁNOMOCNICTWO

DO REPREZENTACJI NA ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU SPÓŁKI POD FIRMĄ CREEPY JAR SPÓŁKA AKCYJNA Z SIEDZIBĄ W BLIZNE ŁASZCZYŃSKIEGO ZWOŁANYM NA DZIEŃ 18.06.2019 r.

I. DANE AKCJONARIUSZA

Nazwa:
Adres:
Nr KRS/ inny numer rejestrowy:
Dane Rejestrowe Podmiotu Zagranicznego:

II. DANE PEŁNOMOCNIKA

Imię:
Nazwisko:
Seria i nr dowodu osobistego/paszportu:
PESEL:

Działając w imieniu wskazanego powyżej Akcjonariusza spółki pod firmą pod firmą Creepy Jar S.A. z siedzibą w Blizne Łaszczyńskiego przy ul. Gościnnej 11/28 (05-082 Stare Babice), wpisanej do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie, XIV Wydział Gospodarczy KRS, pod numerem KRS: 0000666293 (dalej: "Spółka"), udzielam wskazanemu powyżej Pełnomocnikowi pełnomocnictwa do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki zwołanym na dzień 18.06.2019 r.

Niniejsze Pełnomocnictwo upoważnia w zakresie wykonywania uprawnień Akcjonariusza wynikających z wszystkich akcji Akcjonariusza: tak/nie.*

Pełnomocnik jest upoważniony /nie jest upoważniony* do ustanawiania dalszych pełnomocników.

Znając konsekwencje karne składania fałszywych oświadczeń potwierdzam, że powyższe informacje są prawdziwie i zgodne ze stanem faktycznym.

Uwagi dodatkowe:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Miejsce i data wystawienia

Podpis reprezentanta Akcjonariusza

_____________________________

_____________________________

*Niepotrzebne skreślić.